立法院第11屆第3會期社會福利及衛生環境委員會第14次全體委員會議紀錄 時　　間　中華民國114年5月29日（星期四）9時至17時22分 地　　點　本院群賢樓801會議室 主　　席　劉委員建國 議　　程　報告事項 一、宣讀上次會議議事錄。 二、處理114年度中央政府總預算決議有關衛生福利部主管預算凍結報告案51案。 (一)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(二)至(十四)及新增決議(一一八)第2目「科技業務」預算凍結書面報告。 (二)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(十五)至(十七)及新增決議(一二三)第3目「社會保險業務」預算凍結書面報告。 (三)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(十八)第4目「社會救助業務」預算凍結書面報告。 (四)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(十九)及(二十)第5目「社工及社區發展業務」預算凍結書面報告。 (五)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(二十一)、(二十二)及新增決議(一三三)第6目「保護服務業務」預算凍結書面報告。 (六)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(四十九)至(五十三)第10目「護理及健康照護業務」預算凍結書面報告。 (七)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(五十四)第11目「中醫藥業務」預算凍結書面報告。 (八)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(五十八)第13目「國際衛生業務」預算凍結書面報告。 (九)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(五十九)第14目「衛生福利資訊業務」預算凍結書面報告。 (十)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(六十)及(六十一)第15目「醫院營運業務」預算凍結書面報告。 (十一)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送疾病管制署決議(一)及(二)第1目「科技業務」預算凍結書面報告。 (十二)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送疾病管制署決議(三)至(七)第3目「防疫業務」預算凍結書面報告。 (十三)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送食品藥物管理署決議(一)至(九)預算凍結書面報告。 (十四)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送食品藥物管理署決議(十)至(二十四)及新增決議(二六六)預算凍結書面報告。 (十五)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送食品藥物管理署決議(二十五)至(三十八)預算凍結書面報告。 (十六)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送中央健康保險署決議(一)預算凍結書面報告。 (十七)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送中央健康保險署決議(二)至(六)第1目「科技業務」預算凍結書面報告。 (十八)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送中央健康保險署決議(七)第2目「一般行政」預算凍結書面報告。 (十九)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署預算凍結300萬元書面報告。 (二十)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署第3目「國民健康業務」預算凍結100萬元書面報告。 (二十一)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署第3目「國民健康業務」預算凍結100萬元之書面報告。 (二十二)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署第3目項下「成人及中老年保健」預算凍結100萬元書面報告。 (二十三)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署第3目項下「成人及中老年保健」預算凍結5,000萬元書面報告。 (二十四)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署第3目項下「我國少子女化對策計畫」預算凍結100萬元書面報告。 (二十五)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署第3目項下「我國少子女化對策計畫」預算凍結50萬元書面報告。 (二十六)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署第3目項下「我國少子女化對策計畫」預算凍結50萬元之書面報告。 (二十七)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署第3目項下「提高國家重要癌症篩檢」預算凍結3,000萬元書面報告。 (二十八)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會及家庭署」預算凍結100萬元書面報告。 (二十九)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「科技業務」預算凍結10萬元書面報告。 (三十)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「科技業務」項下「數位身心障礙證明規劃暨全國身心障礙福利資訊整合平臺系統改版計畫」預算凍結30萬元書面報告。 (三十一)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」預算凍結200萬元書面報告。 (三十二)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」項下「推展老人福利服務」預算凍結500萬元書面報告。 (三十三)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」項下「推展老人福利服務」之「委辦費」預算凍結百分之十書面報告。 (三十四)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」項下「推展身心障礙者福利服務」預算凍結100萬元書面報告。 (三十五)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」項下「推展兒童及少年福利服務」預算凍結50萬元書面報告。 (三十六)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」項下「推展家庭支持服務」之「委辦費」預算凍結百分之十五書面報告。 (三十七)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」項下「我國少子女化對策計畫」預算凍結200萬元書面報告。 (三十八)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」項下「我國少子女化對策計畫」預算凍結100萬元書面報告。 (三十九)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」項下「我國少子女化對策計畫」預算凍結100萬元之書面報告。 (四十)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「我國少子女化對策計畫」預算凍結100萬元書面報告。 (四十一)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「我國少子女化對策計畫」預算凍結100萬元之書面報告。 (四十二)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務─我國少子女化對策計畫」預算凍結100萬元之書面報告。 (四十三)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務─我國少子女化對策計畫」預算凍結100萬元書面報告。 (四十四)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送我國少子女化對策計畫預算凍結100萬元書面報告。 (四十五)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」項下「我國少子女化對策計畫」預算凍結10萬元書面報告。 (四十六)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送我國少子女化對策計畫預算凍結100萬元之書面報告。 (四十七)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」項下「強化社會安全網」預算凍結200萬元書面報告。 (四十八)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送「社會福利服務業務」項下「強化社會安全網」預算凍結200萬元之書面報告。 (四十九)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國家中醫藥研究所預算凍結書面報告。 (五十)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國家中醫藥研究所「一般行政」項下「基本行政工作維持」之「水電費」預算凍結書面報告。 (五十一)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國家中醫藥研究所「研究及實驗」項下「藥物研究與實驗」預算凍結書面報告。 討論事項 一、處理114年度中央政府總預算決議有關衛生福利部主管預算凍結報告案13案。 (一)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送疾病管制署新增決議(二三二)預算凍結專案報告。 (二)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送食品藥物管理署新增決議(二五三)預算凍結專案報告。 (三)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署「業務費」預算凍結30%專案報告。 (四)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送社會及家庭署「業務費」預算凍結30%專案報告。 (五)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國家中醫藥研究所預算凍結專案報告。 (六)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(一)及新增決議(一○一)「衛生福利部」預算凍結報告。 (七)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(二十三)、(二十四)及新增決議(一三六)、(一三七)第7目「一般行政」預算凍結報告。 (八)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(二十五)至(四十)及新增決議(一六一)第8目「醫政業務」預算凍結報告。 (九)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(四十一)至(四十八)第9目「心理及口腔健康業務」預算凍結報告。 (十)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送該部決議(五十五)至(五十七)及新增決議(一九七)、(二○○)第12目「綜合規劃業務」預算凍結報告。 (十一)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送中央健康保險署決議(八)至(二十二)及新增決議(二九一)第3目「健保業務」預算凍結報告。 (十二)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署第1目項下「全人健康促進與成癮防治研究」預算凍結1,000萬元專案報告。 (十三)衛生福利部函，為114年度中央政府總預算決議，檢送國民健康署第1目項下「運動科技應用與產業發展─推動國民健康場域應用計畫」預算凍結100萬元專案報告。 二、審查 (一)行政院函請審議「兒童托育服務法草案」案。 (二)委員林月琴等16人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (三)委員何欣純等16人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (四)委員王育敏等24人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (五)委員邱若華等16人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (六)委員黃捷等21人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (七)委員蔡易餘等17人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (八)委員李坤城等22人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (九)委員陳培瑜等19人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (十)委員郭昱晴等21人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (十一)委員陳素月等16人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (十二)委員鄭天財Sra Kacaw等18人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (十三)委員王美惠等19人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (十四)委員林淑芬等25人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (十五)委員王正旭等18人擬具「兒童托育服務法草案」案。 (十六)委員吳沛憶等18人擬具「兒童托育服務法草案」案。 三、 (一)繼續審查委員王育敏等18人擬具「病人自主權利法部分條文修正草案」案。 (二)繼續審查委員劉建國等16人擬具「病人自主權利法部分條文修正草案」案。 (三)繼續審查委員邱志偉等19人擬具「病人自主權利法第八條、第九條及第十五條條文修正草案」案。 (四)審查委員李柏毅等16人擬具「病人自主權利法第九條條文修正草案」案。 (五)審查委員羅廷瑋等16人擬具「病人自主權利法增訂第十六條之一條文草案」案。 【第一案及第二案，綜合詢答】 【二、第(一)、(六)及(七)案，如經復議則不予審查；第(八)至(十六)案，如未經各黨團簽署不復議同意書，則不予審查】 【三、第(四)及(五)案，如經復議，則不予審查】 繼續開會 主席：現在繼續開會。 如果各位委員沒有意見，我們今天繼續進行病人自主權利法部分條文修正草案計5案之逐條審查，每個條文會先請行政單位來做說明，接著再請委員表示意見。 我們現在進入病主法的審查。 現在進行病主法第三條的修正草案，計有2位委員提案的草案，我們先請衛福部來做說明。 劉司長越萍：召委、各位委員好。第三條的部分，不管是王育敏委員或劉建國委員，其實是針對名詞定義，特別是第四款還有後面的第六款做了比較明確的相關說明。第三條的補充說明把意願人講得更清楚，以及過去本來在講意願人的部分，因為限縮比較狹窄，所以在這個地方，我們部裡面是支持這個名詞的修正，以上。 主席：好，衛福部的說明是表達支持，請教各位有沒有其他意見？ 王委員正旭：同意。 主席：沒有意見，謝謝，那就依照王育敏委員及劉建國委員所提的第三條修正草案通過。 繼續審查第四條，第四條也是王委員與劉委員所提的修正草案，衛福部要不要先表示意見？ 劉司長越萍：謝謝，衛福部對於第四條的部分，不管是王委員或是劉委員，其實都增加了第四條第三項的部分，第三項在臨床實務最大的困擾在於因為病人沒有辦法表達他曾有意願的這部分。關係人不得妨礙醫療機構或醫師依病人預立醫療決定做這樣行為的時候，其實它會產生的問題是在於尊重病人自主權利下，在醫界本來的醫護團隊都會做相關的溝通，關於這個妨礙的部分，後面可能會連動到醫療暴力這一塊，所以我們覺得這一個文字的部分，可能會增加臨床實務的誤解，它的立意良善，只是可能會在第一線上造成困擾。在病人自主權利法裡，它是一個很特別的法，重點有兩塊需要去保障，一個是在病人的自主權利下保障病人的善終權益，另外一塊是希望能夠促進醫病關係的和諧。所以對於立法增加可能會造成第一線病人跟家屬之間衝突的部分，我們希望所有委員在這邊能夠多加討論，以上。 主席：好，請提案委員王委員說明。 王委員育敏：謝謝醫事司的說明。這一條為什麼要增訂第三項？主要就是病主法通過之後，現在實務上還是會發生病人在意識清楚的時候，已經有預立醫療，也已經很清楚的表示，不要做一些無效的醫療。但是實務上會發現，當他有狀況的時候，其實某種程度是可以理解的，就是其他的親屬可能捨不得，或者根據他自己的意願要強行去改變，當時這個病人基於病人自主已經簽了預立醫療不要去做這些無效醫療的決定，那這樣子一樣是沒有達成原來我們預立醫療的效果。也就是說，病人都已經簽了，但是當他沒有辦法表示意見的時候，很多他周遭的關係人還是又幫他做了決定，然後又繼續實施所謂無效的醫療，而且又造成病人的痛苦。 因為有時候關係人是基於自己的情感，他覺得一定要這樣，但是他沒有去考慮到病人的感受，就是那些無效的醫療其實是加重他的痛苦而已。所以我覺得應該要回到病主法的精神，如果說我們病主法的精神就是要尊重每一個人可以為自己做決定，我可以預立醫療決定，當他沒有辦法去表示意願的時候，這個決定應該還是有效。而不是說就比如說剛剛司長提到的，可能擔心一些衝突，所以因為關係人要求還是照做。我覺得這一塊應該是看實務上怎麼去達到一個……在執行上，當然我也可以理解，就是在那個過程當中，可能家屬情緒非常激動，然後如果不做的話可能醫生就遭殃或什麼，但是不是實務上可以有一些更好的作法？ 事實上有增加這個部分，我覺得是讓醫生更於法有據，就是講得更清楚之後，當有一些家屬相對比較不理性，或者是強行要求的時候，事實上增加的第三項就可以拿出來，我個人覺得可以讓關係人更理性，更於法有據，因為新通過的法其實講得更清楚了。至於在現場執行上面，應該是怎麼去執行的問題，但是基本上我會覺得目前團體所提出來的，他們認為是寫得更清楚，反而也會讓醫療機構或醫師更於法有據，就是在執行上面更不會因為模糊空間而導致遭受到挑戰。所以我個人還是希望……當然剛剛講出來，在醫療現場可能會有這種緊張關係，這個是要去處理的，但是就法的本身講得更清楚，我覺得其實還是一件好事，更能澈底去落實病人預立醫療決定然後更加落實，這是我的意見，請參考。謝謝。 主席：好，請王委員說明。 王委員正旭：主席、各位委員、各位官員，對於這一條的確在臨床處理上有它的困境，因為我之前在醫院工作的時候，也常常要照顧這些癌末的病人，所以我們也瞭解其實癌末病人經過說明以後，大部分的病人會同意，可以在生命末期接近終點的時候是依照他的想法來執行醫療處理。可是的確有時候他會變，當然變了以後就依照病人自己的想法來處理是毋庸置疑的。那家屬就會造成困難，就是有一些家屬不是只有……當然是以最親的家屬來做決定是OK的，可是有時候家屬本身自己也無法決定的話，討論幾次以後就會突然又跟醫療團隊說他們想要做什麼，或想要改變什麼，這個事實上在執行上就造成困難。如果病人經過這樣的修正，已經無法明示其意願而且成為醫療決定者的話，那誰在這個時候還有辦法去改變他想要做不同的這些醫療需求？這個真的會造成一些困難。剛剛王委員有提到增列第三項是期待關係人不得妨礙醫療機構或醫師依病人預立醫囑的作為，的確是在透過法律上這樣處理，讓關係人知道他應該要有所遵循…… 主席：誰把電燈關掉？ 王委員正旭：光線有一些影響。 主席：來，誰在搞破壞？好，抓到了，謝謝。對不起，王委員請繼續，抱歉。 王委員正旭：在實務上如果真的出現這樣的問題的時候，如果把這個法律讓關係人瞭解的話，我們期待可以把這樣的衝突減到最少，萬一持續存在的時候怎麼辦？這個可能是我們要面臨的部分，那這部分不知道衛福部這邊有沒有針對實務上如何能夠讓我們的醫療團隊在面臨這種困難的時候，在處理上有什麼依據？ 劉司長越萍：現階段的話，其實……我先講一下就是整個過程裡面，因為每個人只有死一次，所以在這個前提下，對於已經簽立預立醫療決定書的病人，他大部分的選擇是拒絕接受維生醫療，大部分大概九成九都是這個決定。所以在有衝突的時候，在醫療現場裡他會用所謂家庭會議的方式來進行開會討論，把所有的stakeholder儘可能囊括在裡面去重新做解釋。在目前現行有簽立ACP的要執行AD的過程當中，這一段的家族會議其實是最珍貴的，因為避免相關的一些衝突。所以對於怎麼樣去降低衝突，其實我們從二年前開始就透過線上會議把實務上該怎麼去運作，利用器捐病主中心來推動業務聯繫會議，怎麼樣去share所謂的best practice的部分，這個大概是實際上在運作的。所以在法規這部分的話我們才會說提請討論，因為有一些東西在法規是最低程度的要求，透過法規把制度變得更好，然後怎麼樣去降低臨床第一線……其實現在部裡面我們比較多的concern，其實是站在協助病人的狀況下同時也必須降低第一線人員loading的這一塊，我們覺得現在是第一線人員的loading這一塊，可能會為了要處理很多的衝突而心力交瘁，心力交瘁後的選擇就會說那我不做最大。這樣對於現在緊繃的醫療人力裡，它的循環到底是正循環還是會可能會產生負向的，這提請討論。以上。 主席：還有其他委員要表意見嗎？好，請陳委員說明。 陳委員菁徽：我想請問司長，因為我一開始讀一些版本，其中有兩位資深委員的版本是寫病人已無法明示其意願，當然我是想到臨床的實務經驗是會有默示的狀況發生，就是可能他的家屬會強烈地搖晃他，或是讓他做出一些點頭、搖頭的行為，很難去分辨他是不是有明示其意願。我本來是覺得上面這一段，你們原本寫的是滿完整的，因為你們的意思是，既然他已經預立了，就不得妨礙，不管是醫師或者是家屬或是關係人，如果特別提到「已無法明示」，我反而會覺得好像忽略掉除了明示以外的默示等行為。 劉司長越萍：對，所以我們才覺得這一段其實需要討論，他在執行上面、認定上面可能有困難，因為很多時候在臨床實務上面，想要繼續……大部分是在不捨的情況下，他們就會說，我記得誰、誰、誰在什麼時候跟我說過，所以可能會因為第三項這裡寫得很具體，而在臨床上產生在第一線的衝突，所以我們才會覺得可能請委員這邊再多經過一些討論再決定要不要新增。 陳委員菁徽：所以司長的意思應該是第二項的內容其實就已經包含第三項。 劉司長越萍：對，包含。 王委員育敏：其實團體會來請託希望增加，應該就是因為在現行的執行上面看到有不少案例是明明他已經預立醫囑了，但是執行過程就沒有照著來做，就有點像你講的，親屬意見太多、關係人意見太多，反而最後有簽跟沒簽……就是沒有照著他簽的意思走，明明他已經……除非他再度更改他的意願，現在實務上他們為什麼要再修法、要再更明確？就是他的意思明明已經是這樣子了，然後就是發生你剛剛講的情況，家屬不捨或者是他用個人的意見強行要求醫療機構一定要繼續、加一些什麼、什麼、什麼，或者他用一些其他的理由，例如你剛剛講的，他曾經說過什麼、他不是這樣、什麼、什麼、什麼，如果遇到這樣的情況怎麼辦？現行是不是有這樣的情況？其實團體他們很關心實際執行的狀況，他們希望的是，既然我們花那麼多時間，前面去諮商，他個人也表達意願了，但最後的執行卻還是因為其他的關係人而沒有按照原來的決定執行，那這樣還是沒有達到原來要達到的生命的尊嚴、善終，還有減少無效醫療。我想問司長，是不是現在就是有這樣的情況？這個立法的目的是想要讓它更明確，禁止這樣的情況發生，你剛剛的說法是說，講得更清楚反而會更難做，我是比較想知道是否如此，因為團體會提出來就是想要解決現在的問題，那你如果不立法，你打算要怎麼做？ 劉司長越萍：謝謝委員的詢問，其實時間會是一個很重要的因素，很多第一線同仁在抱怨的，剛剛委員講的是事實，因為在第一接觸時間，我覺得對於死亡這件事情是再怎麼準備都不會準備好，所以在第一時間的時候，特別是沒有參與諮商的這一群所謂的家屬，他基於不捨跟關心，就會表達反對。所以我們才會覺得，為什麼我剛剛特別講到家族會議？其實透過家族會議加強強度去說明的時候，老實講會有一些些意願的轉變。現在實務上面，譬如說有留下當初在做預立醫療決定的聲音，在播放的時候，其實都有助於去做最後的臨床決定、去尊重當事人權益，有這些實務上面的作法。所以我們的想法是，當第二項已經有包含在裡面的時候，其實重點在於臨床怎麼去落實的部分，這部分我們就會加強來推動像這樣一個所謂的best practice來化解當場的問題，因為第一線、第一時間產生的挫折，跟後續為了阻止而寫得更清楚的時候，反而造成雙方對立的這件事情，我們會建議維持原條文或許是現階段一個比較好的選擇，以上。 主席：對不起，我也是提案修正的委員之一，我有點聽不太懂司長在講實務臨床上所遇到的這種狀況，病人自主權益法從立法完成到現在已經執行六年，這六年的過程就誠如剛才王委員所講的，要簽訂的時候，基本上就是簽訂的人很清楚他是知情及自願，在這個情況下簽的這一張預立醫療決定書，也就是說，他未來如果遇到臨床上五大病症的情況之下，其實他已經跟他的家屬、關係人很明白地說，我已經有簽了這個，那就照這個決定書來做以下的決定，對不對？怎麼還會有所謂的家庭會議？你一直在講家庭會議，我就不懂了，如果今天他沒有簽署預立醫療決定書，去開這個家庭會議，找來關係人，這個關係人的範圍很廣，包含他的法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人都稱作關係人，所以它也不一定叫做家庭會議，若是隨便一個法定代理人或親屬在病人不能明示的情況下再出來做任何的主張，那是不是這個預立醫療決定書就不能依照決定的內容去執行？我聽你這樣講，顯然第四條的問題更大。我這樣表達，不曉得司長你能不能理解我？因為你在講我很仔細在聽，第一個，你在回應各個委員的提問時，我有點擔心，這好像是根本就沒有簽預立醫療決定書所遇到的狀況。上面第二項是很清楚表達，沒有講說他不能明示，所以關係人也不得去妨礙醫療機構醫師依病人就醫選項決定為之；下面是在談病人已無法明示其意願。所以你的意思就是說，上面沒問題，上面還可以涵蓋下面，反而多一個第三項，要儘量讓病人當時簽訂的預立醫療決定書，遇到臨床狀況的時候，不用再讓關係人在那邊擔心、擔憂造成混亂、造成衝突，還要幫這個病人在不能明示的情況之下做出違背病人當時簽訂預立醫療決定書的意願。這對整個醫療的糾紛跟衝突反而是一件好事，我是從正面去看待，我不曉得你為什麼會從反面去看待。 王醫師要表達意見，請王醫師。 王委員正旭：謝謝召委給我時間跟機會再次說明，大家可能對死亡的想像都不太一樣，當我們平常在跟病人或者是家屬說明一個病人在病危或者是在臨終的過程可能會造成哪一些的問題不太一樣，不管他是癌症或者是其他相關的疾病，當有這個不同想像的時候，我相信病人或者是一般人會簽署這些同意書的時候都有他自己的想像，對於生命的這個過程都有一定的想像，可是這個想像跟家人可能會一樣，可能會不一樣的過程裡面，當他的症狀開始出現的時候就會開始產生動搖，他當初的決定對那個過程是否是適當的？比如說呼吸困難，大家想說呼吸困難過了就好了，可是當你有機會直接去陪伴那個呼吸困難的病人的時候，其實那個是非常辛苦的一個過程，那他就會開始想，我應該要怎麼做才有辦法去緩解，或者是不再讓這樣的人去受呼吸困難那種苦，所以他就問：請問你們還有什麼方法可以減少這個痛苦，或者是呼吸困難帶來的這種難過嗎？那身為一個醫者或者是一個醫療團隊就會跟他說明我們可以做哪一些、做哪一些，那這個處理的過程可能就會跟他當初所謂的自主的一些想法產生落差，所以家屬就會開始希望能不能夠用什麼方式來減少這個不舒服，這很有可能就會造成跟他當初所預立的部分在執行上是有落差跟困難的，這個就是最容易衝突的地方。 剛剛司長提到，什麼情形下我們會透過各個不同的方式來解決這種困境？其中之一就是有一個更完整的會議來商討，當出現這樣問題的時候，醫療團隊可以做哪些事情，儘量不在違反病人自主情形之下所簽的AD來執行，這是一般的作法。可是假設他碰到這個家屬，即使他們有經過會議過程討論他要如何去執行，但當他真的實際碰到的時候，就不是我們所期待那種那麼容易讓病人去面臨死亡所帶來的一些影響，其實在實務上我在照顧病人的過程裡面，如果有五個的話，就有兩個會碰到這樣的困境。在這種困境之下，通常我們的作法就是儘量去協助家屬緩和他對這方面當初的理解所帶來的一些衝突，就是我們能夠做的，當然病人的症狀需要去照顧，可是最重要的反而是如何去安撫或是讓病人的家屬了解我們的所作所為是如何讓患者在這個過程裡面得到最大的一些處理上的困境以外，如何讓家屬也知道我們所執行的部分是符合病人的期待。這個時間到底會多長？有時候是一天，有時候是兩天，有時候不到10分鐘，因為這個差異性實在太大，所以很多醫療團隊在這個過程裡面其實是非常非常地困難。如果以我剛剛所提的呼吸困難時我們可以做什麼為例的話，最積極的作法當然就是插管，可是大部分的人都不願意接受這樣的處理，而其他的處理方式就是用氧氣罩或者是我們稱為正壓的方式來協助病人。如果家屬能夠同意的話，當然執行起來困境不大，可是有些家屬在那個當下會積極、強烈地要求醫療團隊協助他，不要讓病人那麼受苦，這就是會造成的問題，可是一旦插管以後造成的困難就更多，我只能說我們身為醫療團隊的一部分，當出現這個情境的時候，我們會不斷地去教育病人在那個當下我們應該可以做哪些事情，可是生命只有一次，在面對這種死亡過程，那個困境真的是非常大。 回歸回來，如果我們把第三項加進來的話，針對無法明示其意願的時候，除了明示本身，我不曉得有沒有更好的用法？什麼叫做「明示其意願」？這是一種比較難定義的寫法，因為我們說明示，那什麼是暗示？明示的相對是不是叫暗示？如果不是的話，我們如何能夠真的抓住病人在那個當下希望別人幫助他哪一些的過程，這個在立法上可能就請大家再討論看看。 主席：好，謝謝，王委員的建議很棒，當然「明示」這兩個字是不是還有大家討論的空間？在場也有很多醫界的先進，陳委員、王委員都是醫界的先進。我想剛剛王醫師講的那個點，我可能要請教王醫師，在你臨床上所遇到這些狀況，其實經驗非常豐富，但是你遇到病患有簽署預立醫療決定書的比例是怎樣？我想大家也可以傾聽王醫師臨床實務上的狀況來做一些分析，這是其一。 其二，剛剛王醫師有講到一個點，其實我們民意代表也經常會遇到這種事情，就是當家屬遇到自己的家人，不只是癌末，還有相關的包含植物人等等，也就在我們第十四條裡面已經有規範的，「病人符合下列臨床條件之一，且有預立醫療決定者，醫療機構或醫師得依其預立醫療決定或臨床醫療過程中書面明示之意思表示終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養」，這邊有講「明示」。其中有五個臨床樣態，第一是末期病人，第二是處於不可逆轉之昏迷狀況，第三是永久植物人狀態或永久最低意識狀態，第四是極重度失智，第五是其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。我要講的是，我們病主法是有很明確的規範對象，就是這五項，第五項都還要經過中央主管機關（即衛福部）去公告相關的病症，所以當病人，不管是他在生病或是他是在健康的情況之下簽訂的預立醫療決定書之後，醫師在病人是否……誠如剛剛王醫師所講的，不管他是清醒的狀況還是不清醒的狀況，不能明示應該是代表不清醒或是昏迷狀況的時候，反而醫師照這樣去決定、去做這樣的執行時，對醫護間是一個保障。 因為秀芳委員剛到，黃委員那天在質詢部長的時候有特別提到，這在執行過程中難免會遇到家屬對於是否要照預立決定書而在那邊吵、在那邊亂，對不對？但我們就是要把這件事解決，我們就是要尊重病人，當時他在簽這件事的時候，他是經過諮商，所以他知情，然後他要簽訂，又是他自願，然後他諮商的過程裡面也有他的家屬及相對關係人來陪伴，但是因為有時候關係人的範疇，就誠如剛剛司長所講的家庭會議，有的就沒有陪他去簽預立醫療決定書，他的子女有的是在美國、在加拿大，因為這件事情跑回來後又表達他不一樣的意見，參與這個家庭會議的時候，整個要把原本病患、還是健康的簽訂預立醫療決定書的對象推翻掉，這樣是不是反而造成醫病關係更緊張，讓實際上簽了這個預立醫療決定書的意義被打亂掉、並不存在，反而造成我們不想看到的臨床狀況持續在發生，所以就會跟我們訂定病主法的宗旨有所違背嘛！所以我們增加第三項，其實是在強化讓整個醫護得以面對這個簽署AD的病患，也讓家屬很清楚地明白，這個是有法律上的依據，對於醫病來講都是一個正面的、正向的，坦白講，也讓家屬可以照病人當時在清醒的情況之下所簽訂的預立醫療決定書來執行，讓他們可以更加快速地來釋懷，這個絕對是一個正向的事情，我不曉得為什麼會……以上簡短陳述我個人的認知、看法，謝謝。 請王委員。 王委員正旭：把召委第一個問題先確認一下，一般照顧的病人有多少會先把AD簽好，或者是有其他安寧照護條例上面的那些同意執行、不執行的狀況？當然，其實醫師之間的差異性是滿大的，我算是比較有耐性的醫師，我通常都會利用很多時間跟家屬、病人討論，所以大部分我照顧的病人幾乎都會簽署類似DNR的流程，這個真的是需要耐心。還有像我們部長一樣，長期在照顧這些病人的時候，比較知道有更好的方式來協助病人跟家屬做決定，同時把這些預立醫囑都先處理好，當然不是所有醫師都會這樣做，因為醫師本身對於疾病的態度，其實差異性很大。 對於生命末期的病人，很多醫師覺得為什麼不能夠透過現在的醫療協助病人，讓他能夠有更長的生命，這個品質當然是另外的一回事，不過很多醫師其實是根據他自己所接受的教育，或者是對於醫學本身的認知。因為我們在進入醫療、擔任醫師做宣示的時候，病人的健康是我們所要顧念的，所以我們會希望用各種方法來協助病人恢復健康，末期是不是就不能夠恢復健康，這個當然是另外一回事，因為我們常常看到報章雜誌寫誰後來經過怎麼樣又恢復了健康。如何能夠讓每一個人對於疾病的治療，即使是醫師本身也要有一些自己的想法，或者是希望能夠讓整體的醫療照護可以更穩定，這是另外的議題。 我的第一個回應就是，我自己照顧的病人大部分都會簽署，當他簽署以後，面臨到最後的階段，剛剛黃秀芳委員也在問家屬即使也知道病人當初已經簽署了AD，可是我剛剛所提到那個症狀帶來的一些衝突、影響的時候，家屬會想如何解決這個症狀對病人帶來的痛苦，他們會希望是不是能夠有更好的方式來解決病人看到的那種困境，比如，呼吸不到空氣，我不知道大家呼吸不到空氣的感覺會是怎麼樣，可是家屬會想能不能夠做一點什麼來解決這個困境，或者是他希望能夠再延長一點點時間的時候，他們如果在現場提出這個要求，團隊應該怎麼辦，這個就是我們目前碰到最困難的地方。你會說當初都填好了，都已經確定好了，我們當然就是依照病人的要求來處理，如果醫療可以這麼簡單的話，我們就不會在這個地方討論那麼久。 其實我要提出來的是，我相信大家都有家人曾經面臨這樣子的問題，我們碰到這樣的困難的時候，假設90%可以用這個方式來解決，根本不需要明示、暗示或什麼，可是就是可能有10%的家屬會在這個階段，家屬希望醫療團隊在那個過程裡面，對於醫療本身是不是能夠再做哪些事情帶來的衝突。我們在立法的時候，這個假設是10%的話，這10%的情境我們應該怎麼處理，在這邊可能要有比較完整的處理模式，避免未來的衝擊，以上的一些想法提供。 主席：謝謝王委員。 再來請蘇召委，醫界的蘇上人。 蘇委員清泉：我覺得這一條前面原來的條文已經寫得很清楚了，後面這一段有一點多餘了，我覺得是這樣。第二，我是很支持的，我對醫療是一直衝、一直做，不像王正旭這樣，因為他都是cancer的病人，所以有比較消極一點，但是他也很認真。對於病主法一再地上綱，基本上我是很反對的，因為我們要如何去改善，昨天我也跟部長請教了，我們怎麼讓病人在死亡前的五、六年不要常常躺在床上，這個是很糟糕的事情，所以如何把這一塊再加強。我們的國民平均壽命也不是挺長的，在亞洲也不是第一名，我們是最後一名，所以應該是要積極治療，該怎麼治療就怎麼治療，這個會牽涉到什麼呢？有的患者沒有娶老婆，現在這種情況越來越多，而且他還有財產，現在那些都是大家在妄想的，我感覺有一點會讓你覺得不可思議。我講一個例子，我最近在東港碰到一個case，這個病人是胃穿孔（PPU），他才77歲、男的，他的家屬說要放棄治療，就不給他開刀，他有2個兒子、1個女兒，最後我說你們如果再不給他開刀，我要去派出所報案，說你們遺棄病人，真的啊！這個就有點走火入魔。所以我們在這邊立法要更完善一點，我覺得這一條後面這一段是不需要的，說坦白的，不然就保留送出去，我們再來協商。 主席：請王委員。 王委員正旭：我先釐清一下。 主席：對，因為他剛剛有挑戰你。 王委員正旭：對，剛剛蘇委員有提到我本人對癌症病人是不是不夠積極，這應該是要釐清一下，癌症的期別非常多，所以如果早期或是中期，甚至是在可治療階段，我們是非常積極地希望病人把他的疾病控制下來，不是所有癌症的患者來，我們都說你不要醫了，你已經罹患癌症了，你就自己認分一點，絕對不是這樣子，這個要先確認跟釐清。其實在病主法裡面，剛剛主席有提到第十四條已經規範得很清楚，什麼情形之下適用病主法，所以我想是在不同的情境，就是因為情境很多，才會造成我們在討論上的一些困難，以上。 主席：其實王委員在講的時候，我都有很認真在聽，第一個，你講這個明示的字眼，我覺得真的是有討論空間；第二個，因為第十四條第一項就是末期病人，但所有的末期病人全部都是cancer末期嗎？這個我們真的是可以再做一個討論。因為現在的癌症末期，就像有些相關的媒體報導，他或許怎樣、怎樣就OK了，所以這個大家是可以討論的，法律總是要與時俱進，所以我們在第五款也特別提到是按照主管機關公告，當時的醫療水準真的沒有辦法減輕他的病痛等等等，還是要經過衛福部做相關的公告。但是我們把第一款、第二款、第三款、第四款已經明定清楚，但是這幾款不是完全不能變動，還是可以討論，只不過在這次修法裡面，我們沒有去動到第十四項這五款，所以王委員剛才也提供這樣的一個建議，我覺得這個是有其必要在未來做討論。對於剛剛蘇召委，他也是醫界的先進，我覺得他講到的胃穿孔是跟這個完全不一樣，抱歉啦！請王委員給他……他需要緩和一下，但不用安寧。 請黃委員。 黃委員秀芳：謝謝召委，我剛剛也有詢問王委員，譬如，我們看到一個癌症末期的病人，可是因為現在的醫療也非常好，所以透過一些比較先進的治療，也許癌症末期的病人還是可以得到好的醫治，也可以延續生命，如果病人在之前就已經有簽預立醫囑的話，如果醫師要按照病人原本的簽訂去執行，後面也許家人會反對，如果家人反對的話，醫師又要按照原本這個病人所簽署的執行，這樣後面會不會造成一些醫療糾紛，所以我覺得這個部分應該也要詳細去討論。 主席：謝謝，黃委員一直很在意這件事情，那一天質詢我有聽到。這個大家要討論，我想沒有共識，我們就先保留，等二輪再來討論，但是各位可以看原條文的第二項裡面就很清楚地表達，剛剛各位委員也提到有第二條就夠了，幹嘛又多這一條，現在多了這一條，就是要特別去區分出來，這個好像在講，如果AD的病患在清醒的情況之下，第二項條文很清楚規定任何關係人，包含配偶、家屬、法定代理人，你都不得違背簽署人的意願，你設定就是在他清醒的時候才可以不得違背，當他不清醒的時候，好像家屬還有醫療委任代理人就可以來做不一樣的意見陳述，這不是反而在臨床上造成更多醫療糾紛，家屬彼此之間的衝突不是會更大？這是幫助你們在整個臨床執行過程有更好的場域，可以有這樣的依據來做處理，但我們反而寄望第二項好像在病患可清醒的情況之下，就沒有這些問題，各位是醫界的先進，是不是可以再…… 好，謝謝。請陳委員。 陳委員菁徽：好，等一下司長也可以給予意見，我們臨床上會遇到他部分時間清醒、部分時間不清醒，這種狀況是很多的，所以加上這一段，我覺得反而會讓大家有點混淆，因為你不知道要拿他什麼時間點的狀態來規範。我覺得聽完剛剛大家的意見，應該是說我們落實不夠或是教育不夠，讓大家可以把第二款做好，這是比較大的問題。衛福部一直沒有去進行根本原因分析，就是RCA（根本原因分析），為什麼我們沒有辦法提高他的執行率，或者說沒有辦法落實？我只是認為醫生看到第三款這一段也會很混淆，反而應該要落實這件事的執行嘛！ 主席：請司長回應。 劉司長越萍：謝謝委員的詢問，我們也做過整個了解，誠如很多專家學者的研究，連我們醫事人員不僅只有醫師，包括了護理，我們都需要再提升死亡識能，這樣的落實度才會好，也因為這樣子，在醫界談論生死，我們已經是比一般民眾來得有機會，而且每天都在經歷實際案例的見證，光這一塊我們醫院裡面還是有一些狀況，比如說專門在做健檢的，他每天看到都是健康人，所以這一塊如何對醫事人員進行推動的部分，我們其實也在做一個修正。我們會希望透過落實來協助這一條，而怎麼落實這件事情，包括我們在PGY教育訓練裡面，我們覺得在這一類一直當大家心靈雞湯導師的這一群人，他做久了以後，其實他需要supporting，讓他可以在職場上面，而在PGY繼續教育訓練裡面的素材要去做一些改變，所以我們才會透過器捐及病主中心，我們利用繪本的方式，因為談這件事情，老實講它是不尷尬的，因為要開啟這個對話，特別是對病主，他是在都還沒發生疾病，安寧這邊很清楚知道其對象是因為他生命的終點已經有預期，可是病主這一端的問題是什麼時候為終點，不知道，雖然我們都說意外跟明天誰會來，在都不知道的狀況下，大家是很務實的只看明天，沒有想到其實終點就會來臨，也因為這樣子，我們才會推動podcast跟年輕人做一些溝通。因為過去我們發現只有在生命有經歷的這些人，大概五十歲左右是簽署率最高的，那三十歲左右的這一塊，其實簽署率是低的，認知度也是最低的，所以我們才會推podcast跟繪本的部分，希望年輕人需要做更多的認知。我們自己在推動podcast的時候，其實也有請大學生來參與，過去我們都是找醫學院、公共衛生學院的大學生，可是透過廣電、新聞的學生進來時，因為也有給他們作業啦！舉個例子，一組10個小朋友，就是10個大學生，只有一個口條好的能夠跟著我們主持人一起去錄節目，我們就發給他這個，發給他之後就問如果這樣的話，你們會不會願意簽？如果是器捐的，只是講意願的，每一個人都說：我們都是成年人，我們可以簽。我們就說沒關係，你回去討論。回去後簽回來的，10個裡面大概只有2個會簽回來，因為發現在推動的過程中，大家對這個概念還是有一個障礙，所以我們自己覺得，包括在醫院裡面我們對醫事人員的教育，包括對一般民眾，我們都需要更擴大，也很謝謝委員，包括召開公聽會，包括現場的媒體，大家推波助瀾的時候，其實會更有幫忙。 另外一部分，對現在可能會面臨到需要使用的，這就是我們呂次幫忙在做主導的，明年希望能夠推動長照3.0醫療跟長照結合的時候，我們在那個交界點，我講的是需要長照服務的人生轉折點時，我們在這個地方會做更擴大的ACP推動，希望如此整個速度會比較快，像召委一直在問我們說速度會不會比現在快？我們自己是有信心會比現在快，以上。 主席：好，沒關係，第四條就先保留。 我們現在進行第五條的條文修正草案，先請衛福部說明，好不好？ 劉司長越萍：OK，好。第五條的修正草案裡面其實有三個版本，王委員、劉委員跟劉委員5月28號的三個版本，對前面兩個版本，我們其實比較有意見的會在於「意思表示能力顯有不足」這個名詞，因為這個名詞的定義是誰來定義？我們自己查了一下我們的根據，可能等一下要聽委員這邊的意見，因為如果是民法的話，它是由法院得因本人、配偶、四親等內之親屬、最近一年有同居事實之其他親屬、檢察官、主管機關或社會福利機構之申請，他必須經過法院宣告，才能夠說意思表示能力心智上面表達會有問題，所以我們對「意思表示能力顯有不足」這件事情會有一點疑慮，到底由誰來做確認？在原本的條文裡面，我們覺得應該就足以表達。 劉委員5月28號的版本多了第三項，第三項的本意很好，如果已經有一個醫師診斷他是末期或符合第十四條的狀況，醫療機構或醫師應告知第八條預立醫療決定相關的規定，我們自己覺得在第三項的部分，相對來講，執行是立意良善，因為這個法律其實沒有相關的罰則，可是我們擔心的是另外一個思考的問題，今天法規如果是最低限度的標準，後面引起的糾紛，光告民事就好了，我說醫師沒有告訴我，因為這一段條文是講「應告知病人」，其實後面會引起一些不必要的紛爭，所以我們只是就這個地方提醒，如果要新增第三項的時候，必須考量到可能引發後續的民事糾紛，這一段可能要做考量，以上。 主席：請陳委員。 陳委員菁徽：原本的版本寫到無行為能力等這三項，因為是您說的，法院是可以認證的，但是這個能力顯有不足，我是擔心臨床上會不會造成家屬跟醫病之間更多的糾紛？王委員會覺得嗎？因為你是我們3個裡面遇到最多的。 王委員正旭：主席，我可以發言嗎？ 主席：當然可以，怎麼不可以？ 王委員正旭：如果我們追加「意思表示能力顯有不足」，將來的確會像剛剛司長所擔心的，因為通常會有問題的都是後面造成的困擾。所謂後面是指整個處理過程當中，如果有家屬不認同的時候，可能會衍生他們認為整個醫療團隊當初怎麼會去執行的問題，而執行的問題，如果我們再追加這一項的話，假設他真的是剛好落到「意思能力顯有不足」category，有這個可能性的時候，到時候就會變成當初是誰說他是符合這一點的，由誰來判定？有沒有事先判定？你們了解我的意思嗎？我們現在要加進去，的確是有它的好處存在，可是要如何能夠執行，假設未來我們增加這一點以後，在判定上會增加臨床上哪一些的影響或困難或困擾？比如說我的患者到最後就慢慢退化了，癌症的病人也會退化，退化到某一個程度的時候，他現在出現「意思表示能力顯有不足」的時候，我有需要再去請其他的專科醫師來判定嗎？這個有時候就會造成執行上的一些困難。 如果依照民法所規定的，在民法第十五條之一就有規定對於因為精神障礙或其他心智缺陷等等，他們才會根據這樣的狀況去判定所謂的「意思表示能力顯有不足」這樣的需求。我們現在如果要把病主法的對象也要用這個方式來處理，看起來對於實務上會造成其他困難，就是會增加困境的意思，以上供主席參考。 主席：王委員的意思我聽得懂，就是說多這一項是好意，但是反而會「有一好，無兩好」啦！從另外角度來講就造成認定上的困擾。 請蘇召委。 蘇委員清泉：謝謝主席。有幾種情形就可以撤除維生的設備或人工營養之類的，第一個是末期病人，我跟大家報告，以前胰臟癌的病人在6個月內就全部病逝，現在胰臟癌的病人可以活5年了，有的可以活到5年，標靶藥物如果做得好，5年、6年還活著，這個科技的進步是很神奇的。所以末期病人處於不可逆的昏迷狀態、永久植物人狀態、極重度失智的或其他中央機關公告的，剛才王育敏委員跟我開示，他說這些人就是可以把他們撤除，但是在比較前面他還清醒的時候就可以給他簽嘛！現在第五條說這個人可能自己表達能力顯有不足等等，所以王正旭委員說這個時候是不是要再多一位醫生來幫他做判斷，這也是有必要啊！為什麼要一個醫生？他如果認為有其他科可以來，大家一起來參與，讓醫生的壓力不要那麼大，我絕對贊成啦！現在是醫生、社工、心理師等等，再加上一位醫師更好啊！ 但是我有一個質疑，就是「意思表示能力顯有不足」，他就已經不足了，你現在硬在這個時候要叫他簽ACP，是要做什麼？我覺得不要走火入魔嘛！沒那麼嚴重是嗎？以上。 主席：請王委員。 王委員育敏：這個修法其實是因為原來條文的涵蓋面向不足啦！所以我想修法的用意是把各種可能的情況都涵蓋進來，用意只是在這邊。如果說會增加實務的困難或者是語意比較模糊，是不是可以請教醫事司？現行原條文這樣的寫法其實發現有涵蓋面向不足，可能有遺漏之處，如果這樣的表達方式覺得語意不夠清晰，是不是請醫事司可以給一個更專業的建議，怎麼去解決涵蓋面向不足及被遺漏的情況？我想修法目的只是在這邊。 主席：對，剛剛司長有講嘛！就是怕再增列「意思表示能力顯有不足」，王醫師也有表達，其實這個方向是對的，不過反而會徒增認定上的困擾啦！剛剛聽司長講是覺得寫加入第三項是比較正向，但是前項增列的跟後項增列的一大項，反而好像又搭不太起來，就請司長看看可以提供什麼樣的條文，因為剛剛「蘇上人」已經有指示了，好不好？ 劉司長越萍：可不可以先保留？我先跟我們法規會這邊討論一下。 主席：當然可以，我知道啦！我不可能叫你們馬上生出來，這除了「蘇上人」有辦法以外，其他人都沒辦法。 第五條先保留。 繼續第六條，請衛福部表達意見。 劉司長越萍：第六條的部分，我們前面講的關係人範圍是很大的，而在這邊的關係人，雖然我們第六條在講的是譬如說像在接受手術的時候，必須要經過病人或關係人的同意，然後簽具同意書始得為之，緊急狀況下不在此限。這個跟醫療法的關係人規定是一致的，就是緊急狀況下是不在此限。現在不管是王委員或者是劉委員新增的這些內容，其實在處理這一塊的時候，會因為關係人的範圍太廣，會不會增加道德風險，並且在我們臨床實務上面執行產生困擾，所以我們對於第六條的建議是能不能考慮維持原條文？以上。 主席：請王委員。 王委員育敏：我想第六條，其實這一次的修法，坦白講都是要解決施行以來看到的問題啦！所以會重新這樣子寫得更清楚，原因就是要完全去範定在病人有行為能力情況底下，回歸到病主法的精神，都是由病人自行決定是否同意治療。它特別提到僅有在病人已經表達能力不足、昏迷或無法表達意願的情況底下，才由關係人同意之。剛剛司長的意思是說，這樣子修反而會導致在執行上面更困難嗎？還是？我有點不太理解。 劉司長越萍：我們特別提關係人的問題的時候，例如有一些必要的手術，如果病人在意識昏迷的時候，譬如像中風、腦出血很小塊的，我們其實有的時候就是觀察，中間那個size的時候，我們就會說開刀對這個病人來說是最佳的預後。今天關係人因為範圍很大，他會有道德風險，我們講最壞的狀況啦！因為報紙上都有這樣子的案例，為了財產，我乾脆就簽署不要接受手術這件事情，我們會覺得這樣會不會反而增加了道德風險？因為老實講，在醫療常規裡面，我們認為有一些狀況對病人來說，其實接受手術是最好的。 王委員育敏：實務上反而有一些是由醫生判斷，對病人好就根本不需要關係人嘛，對不對？ 劉司長越萍：緊急狀況…… 王委員育敏：你們就可以進行，就是作為這個…… 劉司長越萍：在緊急狀況的時候，我們會找兩個醫護人員。我們會覺得在醫療法的規範下，它的狀況是一致的，然後為什麼會覺得實務上增加困擾時，就得解釋醫預法是醫療法的特別法，所以在執行的時候，我們會以那個……抱歉，我剛剛口誤，我要講的是病主法跟醫療法之間的關係，在法律上面應用時，如果病主法的病人自主在前面的時候，我是不是應該照病主法裡面的規定來做處理，而不是把醫療法放在後面？所以當初在討論第六條的規定時會把它修成跟醫療法一樣，主要是在法條適用時，恐怕會產生問題，以上。 主席：請王委員。 王委員正旭：謝謝主席，剛剛跟黃秀芳委員在討論實境，也就是王委員跟劉委員所提供的是病人「未明示反對」，現在就是看到這些「未明示反對」的情境。我舉個例子，我剛剛跟黃秀芳委員講的一個例子，當一個病人跟家屬在討論有關於病人狀況如何做後續處理時，有時候病人本身……大家在討論時病人會坐在那邊跟著大家一起聽，希望能夠對他本身疾病的後續處理有更多了解，有一些家屬會非常的積極想要做些什麼，也有一些家屬會很積極的不想做什麼，那這個時候什麼叫做「未明示」？病人可能就坐在那邊，他好像一下點頭、一下搖頭，這樣要叫做什麼？因為他在某些情境的時候會「嗯、嗯、嗯」，在某些情形的時候又「啊、啊、啊」，你就不知道到底什麼叫做「未明示」，以及他希望做什麼事情？這就是剛剛司長大致所解釋的，他們也有碰到這樣的困境。 所以我們如果把這個納進來的好處，當然就是可以比較明確的說：你沒有反對嘛！你沒有口頭上的反對，所以就由關係人來協助你做決策。這是一種情境嘛！可是怎麼樣才叫做他沒有明示反對？我們現在寫的是「未明示反對」，那肢體語言算不算「明示反對」或是「未明示反對」？這個將來在實境上可能會造成困擾。 主席：這個我簡單解釋一下，其實第五條及第六條都有連動關係，應該在執行實務上會遇到一些這種……在表達上會遇到一些問題，所以才要再把這個條文多幾個字來補充，讓它更能保障這個範疇。我聽了兩位醫界先進的說法，反而放進去會徒增困擾，認定上會更有問題，但是臨床上是不是確實有這種情況發生？因為剛剛王委員有特別提到，病患有時候也跟關係人一起共同討論，但他有時候就是「嗯嗯、欸欸」，這是曾經實際發生的情況嘛！所以我們今天是為了保障意思能力不足或不具意思能力者之權益，所以才分別在第二項針對病人的意思能力不足，但非完全缺乏之樣態，及第三項針對病人無意思能力之樣態規定不同之同意的要件，這有一點繞口令。 衛福部邱醫師對安寧法條也非常的專業，醫事司也應該都很清楚這樣的情況，現在兩位醫界先進都在這個地方，這個文字要怎麼調、怎麼修，我們最主要的目的是在這個地方，第五條及第六條的連動也是在這個地方，各位是不是有比較好的修正文字來做處理？還是怎樣？我都可以聆聽大家的意見。司長，要不要表達？ 劉司長越萍：沒有。 主席：好，沒有。還有其他委員嗎？來，請王委員。 王委員育敏：今天有蠻多有醫療背景的委員在這邊，我們今天提出這樣的修法只有一個目的，就是希望病主法可以真正的落實，所以我能接受在一些條文上，它的立意其實是希望在落實執行的時候……針對目前看到的問題可以透過立法讓它更具體化、更清晰化，避免模糊空間，也避免違反原來簽署人的意見，目的只有這一個。剛剛大家提到的，如果有一些文字表示反而會造成實務上的困擾，我想這不是立法的本意，如果會造成第一現場的醫師難以判斷或者是醫療上的困擾，我覺得這些都應該要免除。我們是要促進，要怎麼樣讓病主法可以更落實，這個是這一次再次修法的目的，讓更多人願意來簽署ACP，達到尊嚴善終的目的，所以如果是第五條及第六條連動的話，我建議是不是可以保留？醫事司可能也跟法務部這邊討論一下，如何在現在的實務執行看它有沒有到位，今天有民間團體特別來請託，他們也希望再次修法，因為他們看到實務上太多違反病人原本的意願，這就違反病主法的精神，怎麼樣在落實的過程當中……如果你們不是主張這個修法，或是覺得對修法文字有一些意見，怎麼樣調整才更能符合這樣的精神？我想我們有這樣的共識，是不是就往這個目標來做？要怎麼避免造成現場醫護的負擔或者是困擾？我想我們可以集思廣益看怎麼做，這是我的立場，謝謝。 主席：好，這一條還是提供給衛福部，最主要還是要保障意思能力不足或不具意思能力者的權益，其實立意是正向的，至於文字怎麼調才可以達到這樣的目的，請衛福部醫事司再思考一下。好，我們就先保留。 接下來是第八條，請衛福部先表達意見，謝謝。 劉司長越萍：好，針對第八條，有3個委員的版本，前面兩個版本是王委員跟劉委員的，這兩個版本比較像，第三個是邱委員的版本，邱委員的版本在第一項跟大家比較不一樣，他很明確寫的是意思能力的成年人，我們原條文主要是針對完全行為能力這一塊，在執行的過程中，在第一項具完全行為能力，這件事情對於第一線的醫護人員在執行上其實是比較明確的。 第二件事情是在第二項，在3個委員的版本中，前面2個版本，王委員跟劉委員是把第二項的最後一個……我們講的是「全部或一部」，就是預立醫療決定可以全部或是一部分，然後改成「意願」，這部分我們只是提請討論，就初步的了解，其實「意願」相較於我們原本文字的明確性，可能原本文字的明確性會比較完整。而邱委員在第二項的部分，他把臨床條件，特別是他提出來的是把「終止、撤除或不施行」，這3個動作把它羅列出來，而以原本的條文，不管是王委員、劉委員，甚至原本的條文裡面就是接受或拒絕，我們覺得在執行上面，原條文可能會比較容易執行，以上。 主席：好，謝謝司長，有委員要表達意見嗎？請王委員。 王委員育敏：我請教一下司長，你們現在原條文的最後，就是說「人工營養及流體餵養之全部或一部」的文字，這個現在實務上執行，是不是有什麼樣的爭議？因為會提出這樣的修正，就是用「意願」來代替，現行的文字「全部或一部」，你們現在在執行上施行6年了，有沒有出現什麼樣的爭議？在執行上面。 劉司長越萍：就我目前收到的訊息，其實在執行上面沒有什麼太大的問題，就我們目前收到，因為我們每一年大概請器捐病主中心做相關的，包括預立醫療決定的一些輔導，也有請蔡兆勳教授幫我們做安寧這邊的。所以這兩段，我們對於目前在簽立的內容部分，沒有聽到太多的問題，只是改「意願」這件事情，我們覺得在文字的明確性上面，可能會有一些疑慮，以上。 主席：請蘇召委。 蘇委員清泉：謝謝主席。我們臨床醫師每天碰到的，每天有sign DNR的、有說什麼都不要的、有說他不要插管、他要灌食、他要給藥，五花八門，一樣都是sing DNR還有很多條件，病人已經沒有意識了，他的家屬一個個都有意見，有的只要給藥、有的只要給抗生素、有的要灌食不要插管，還好現在還有high flow不用插管，放置在鼻孔處用high flow正壓提供氧氣，現在的醫療一直在進步，所以當臨床醫師如果看到病人有簽什麼、簽什麼，現在實況是醫生都聽聽而已，和家屬的互動才是我們最重要的。曾經發生過林尚穎長庚直腸外科醫師，家屬已經sign DNR了，結果他後來也沒有積極治療病人，結果病人的一個兒子在當檢察官就告林尚㯋，告得「糜糜卯卯」，這個件事大家都知道，林尚㯋就過世當仙了。這種事給臨床醫師很大的教訓，有簽DNR啊！照樣告，他兒子是檢察官，不知道怎麼翻法條的，硬是要告他。 所以我要跟大家報告，這個一直討論下去，就有點像安樂死的感覺，我看有朝這個方向在走，所以我們在訂這個，剛剛好就好，其實臨床醫生也沒有很積極在看這些簽東簽西的，這是事實。如果是我，你到我手上，你是末期的還是怎麼樣的，我知道你有病主法、你有預立什麼其他的，我還是會當場再跟家屬再confirm一次，家屬如果要積極、要怎麼樣，也是再幫他治療；如果他一樣不要還有簽署，這樣就……我那時候要很明確，因為現在太多家屬心裡在想什麼，我們都搞不清楚，而且又有很多住國外的，像我們東港也有小孩是在遠洋漁船上的、有的在大陸的、有的在南洋的，導致電話都打不完，這個有意見、那個也有意見，所以造成臨床醫師事實上會很困擾，這個我要表達。主席不要再說我在亂說了，我說的是事實，以上。 主席：「蘇上人」的開示，大家都會理解，但是有一些跟你的想法一樣，才會造成一些困擾，聽不太懂。好，還有委員要表達意見嗎？簡單講就是「全部或一部」要改為是「意願」。 請陳委員。 陳委員菁徽：對不起，因為我有先讀了一下每一個委員的版本，所以我也想請教司長，ANH跟LST的「全部或一部」，就原本法條寫的「全部或一部」，實務上是不是有造成你們衛福部的困難？ 劉司長越萍：就目前我們每一年跟醫療團體在推動這一塊，有做一些溝通或討論的時候，甚至在每一季有業務溝通的聯繫會議在做一些算是經驗分享，目前我們並沒有收到資訊說這段推動有問題，只是明確跟不明確，其實我們部裡面的態度只是覺得用比較明確的文字，對第一線的醫療人員可能會比較有幫忙，再加上因為沒有收到其他在執行上面有困擾，所以我們才會覺得改成「意願」，可能要提請討論，以上。 主席：好，不要改，不是沒改，所以先保留，好不好？好，第8條保留，謝謝。 好，我們現在進行第九條修正條文的草案，請衛福部做說明。 劉司長越萍：好，第九條的部分有4個委員的版本，我先就修改幅度最小的地方來做說明，也就是李柏毅委員提的最小幅度的部分，是在第二項的部分特別把配偶在這個地方說明白，這件事情我們也覺得過去在立法的過程當中，其實不斷地一直有機構特別來詢問我們配偶這件事情，難道配偶不能夠參加預立醫療諮商嗎？所以我們覺得把它修進去，這件事會更明確，因為配偶確實不屬於二等親的這件事情，我們覺得當初在討論的時候，所以我們是用函釋的方式先跟醫療機構說明，老實講當初是希望配偶以外的參與人擴大，所以我們是用函釋來處理，如果能夠入法，我們其實是支持。 第二件事情，特別是劉委員的部分，在第一項裡面把參與推動預立醫療決定，特別是預立諮商參與的法人，甚至包括護理機構、長照這一塊，我們會覺得在處理流程上面參與的多個機構，會不會影響醫療品質上面……因為這個要去解釋後面的醫療行為，我們覺得他可能還是要具有相當的醫療經驗。再來，我們在講誰可以不用預立諮商的這件事情，我們會覺得在醫療上透過兩位醫師的確認，是可以避免由一位醫師承擔所有的責任，所以我們對於第九條第一項會比較建議維持原案。 有關程序的部分，在邱志偉委員的版本是建議如果是醫院人要撤回或變更的時候，以書面為準。我們覺得這個的程序其實在我們過去的程序裡面，大概都有相關的一些程序可以包含，所以我們認為邱委員建議的部分，在第二項裡面一些程序的註記，我們建議是維持原案，以上簡單的表達。 主席：我先補充一下，第九條是以我跟王育敏委員共同的修正動議，對不對？司長是一併回應？ 劉司長越萍：對。 主席：OK，好，謝謝。 請王委員。 王委員育敏：好，有關第九條，我知道大家有不同的意見，但我還是要先表達一下，現在的預立醫療照護諮商ACP，主要是要讓當事人理解這整個法律資訊跟權利告知，比較像是教育性的諮商服務，並不是一個醫療診斷的行為，我覺得可能大家討論這件事的時候，要把這個本質先釐清，到後面的AD的確需要醫療團隊，但是在前面的ACP其實比較著重法律資訊跟權利義務的告知，比較是教育性的諮商服務。所以我覺得本質要先界定清楚，如果是這樣的本質，是不是一定要由所有的醫療機構來執行？這一件事情就有討論的空間。它如果是基於法律資訊跟教育性的諮商服務，我就贊成它應該是可以擴大，只要有符合這樣的專業能力，這些相關的單位應該都可以來提供這樣的服務。 另外我要講的是，現行在實務上面服務的量能其實是不足的，我們既然要讓病主法可以更加地落實，前面的ACP諮商提供足夠的服務量能，應該是政府單位要協助，而且應該要去做的事情。所以在這樣的前提底下，我個人是支持預立醫療的決定，ACP的諮商其實可以擴大，讓符合資格的單位應該都可以提供諮商服務，也是讓更多希望可以接受預立醫療的這些人提升近便性，然後有更多相關機構可以提供這樣的服務，以上是我的意見，謝謝。 主席：好，還有其他委員要表達意見嗎？ 請蘇召委開示。 蘇委員清泉：現在是在醫療院所裡面做判定、簽署及諮商。現在的問題是簽的人太少，搞那麼久才多少人？10萬人。這個要從哪邊下手？第一個，現在要自費，今年開始有部分由健保給付3,000塊，自費好像是3,500還是4,000元，所以錢是很重要；第二個，在醫院裡面要有醫師等等人員，如果今天要拉到安養中心，我也贊成，但是評估的這一組人要在，要整組人過去那邊，這樣會有困難嗎？我想應該還好啦！因為現在就有很多像我們在判定老人要申請外勞的，或是殘障判定的，因為他們沒有行為能力或者沒有辦法送過來，所以衛生局會發文給我們，我們就一組人去他家；現在判定為禁治產的，也是法官、書記官，還有我們醫師就直接殺到病人家裡去，現在就有在做。但是人的部分不能簡化，簡化到很簡單的一個護理師、心理師，這樣是很恐怖的事情，也是很危險的事情，所以如果要開放到其他地方，就是病人不動，醫師動或及判定照顧團隊要動，這樣我贊成，以上。 主席：好，謝謝蘇召委。蘇召委是贊成擴大服務的場域，但是針對服務的對象，蘇召委還是focus在現有的辦法裡面，應該是這麼說。 請陳委員。 陳委員菁徽：首先我要表達加入配偶這一點是需要的，所以希望在這一點大家可以達到共識。再來，這個版本我知道劉委員跟王委員是非常希望可以擴大，不知道大家都有做過ACP了嗎？還沒。在ACP裡面其實有一些非常專業的專有名詞，我覺得諮商可能不容易解釋得很清楚，是因為它有包括「睜眼」，比如他昏迷但可以睜眼；昏迷也不能睜眼，連這個都有很大的差別，的確蠻需要醫療人員來解釋的，不是諮商人員可以解釋得非常清楚。尤其是營養的給予，還有各種的昏迷狀態，這非常非常專業，因為連我都有一點忘記了，距離學習神經學已經太久了。所以我個人覺得如果要再開放一些場域的話，醫療機構附屬的長照機構或是護理機構，不知道大家有沒有覺得這些場域比較可行？當然還是如同蘇委員所說的整個團隊，第一，整個well trained的團隊是可以過去的。再來，可以接受這樣子的場域是經過衛福部所認證的，比如裡面的人員是有規定上課的時數等等的，還有他是不是有適合的諮商場域，因為有一些長照機構或是護理機構的空間是比較狹小，不一定有可以塞這麼多人的地方，可以諮商也可以好好討論及簽署的地方，在醫院大概都是在一個很安靜的諮商室或者是會議室，不過聽起來這出動費用應該很大吧？所以我在意的是，是不是可以整個醫療團隊過去，而且這機構是受到認證的，另外機構裡面的人員也可以經過訓練，還有他們有沒有適合的場域可以進行這件事情，以上。 主席：好，司長請回應。 劉司長越萍：謝謝委員，我先講一下實務面，針對地點的部分現在我們居家醫療也有團隊在做他們長期看診的病人，所以所謂場域的部分我覺得透過外展服務這一塊，其實擴大場域在目前執行上問題應該不大。 另外，團隊組成成員的部分，在現行制度裡因為是診所提供的，所以醫生跟護理師至少要有兩個不同職類的人，從不同的角度協助家屬跟病人來了解一些特殊的專有名詞，就如同剛剛陳委員提到的。我們覺得如果朝向的是擴大地點，利用醫院外展服務的概念讓這樣子的制度能夠擴大場域，以增加參與人數的這件事情，我們會支持這樣的方向，以上。 王委員育敏：我追問一下，現在其實就是量能不足，如果現行沒有擴大其他的專業進來，還是以醫護為主體的話，量能夠嗎？因為現在大家要的是你們的量能也要足，我覺得醫事司要評估的是整個醫護的量能可不可以跟上？如果可以當然很好，也解決了大家的問題，還是以醫護為主體。民間團體今天會提出來是希望在諮商的部分可以讓更多其他的專業也加進來，就是看到現行你們提供出來的量能是不足的嘛！這個部分是不是醫事司應該要給大家一個評估？要不然就沒有符合大家希望可以有更多可以去接受諮商的服務。 劉司長越萍：我講一下，以我們過去這6年裡接受訓練完我們所謂的預立醫療諮商的成員，特別是針對診所的部分，其實參加健保署家醫計畫就已經都受訓完，然後受訓完之後，大家在推動這一塊的時候，我們發現去簽ACP的比例是低的，因為我覺得回到診所回饋的部分，大家想說還要另外找相關的人員，那個incentive到底夠不夠？因為病人長期的接觸裡，它只要再協作這樣的加成，像這次5月1日開始健保有在推動納入健保的這一塊，有一些incentive給下去的時候，我們自己覺得在簽署人數的部分，其實會明顯上升，因為incentive已經給下去了。 主要是諮商的這塊，第一個，它有進入門檻，是要經過訓練，經過6年訓練的鋪陳裡面，特別在基層這一塊是用螞蟻雄兵的概念，就是積少成多，以這樣的速度，每個基層醫師如果都推動他長期的病人來處理的時候，透過這個病人再讓他的家屬一起來簽，我們自己覺得達成量能的部分，我們會再評估是因為其實不是只有護理，還有其他相關的醫事人員也可以做協作，整個我們會再重新來審視。醫生跟診所的基層護士其實都有受完訓練，現在只是量能在推動的過程當中，其實是缺少一點政策的incentive，以上。 主席：各位，針對第九條，基本上這方向是對的，配合這個應該沒問題。「經主管機關核准之醫療機構、護理機構、長照機構、心理治療所、心理諮商所、社會工作師事務所及法人提供預立醫療照護諮商」，這個應該也沒問題吧？ 劉司長越萍：地點沒問題。 王委員育敏：地點沒問題？有問題，他們現在僅限醫護，他沒有開放社工、心理諮商師。 陳委員菁徽：一個公證人、一個家屬還有一個心理諮商師，對不對？ 王委員育敏：他們不要開放啦！ 主席：那是服務對象。 劉司長越萍：是服務人員。 主席：對，他們不開放服務提供者的範圍，對不對？我們現在第一項是在講場域。 王委員育敏：那心理治療所就沒意義，你來我這裡，我是心理師但是我不能參與，這樣太怪了。 劉司長越萍：沒有，我們在講的是至少診所在推動的時候，他可以找護理師、社工或是諮商心理師，這大概都沒什麼問題，只是我們目前推動所搭配的診所，主要是以他們自己的護理師為主體，我講的是說因為受訓的…… 王委員育敏：你現在意思就是說一定要醫護，但他額外去找心理師、社工師，這都沒有反對，但是反過來，如果在心理治療所、諮商所或社工事務所，他們沒有找醫護就不可以，對不對？你的團隊成員一定要有醫護，我剛剛前面是在講說ACP的本質，它不是醫療診斷，它是屬於諮商，團體現在提出來是說你們現在量能不夠，如果只是諮商的話，他同樣透過訓練，也是個專業諮商人員，他們可不可以來執行這個諮商服務？他們當時要的是可以讓他們也來做諮商，因為ACP是諮商，不是醫療診斷，但是現在醫事司的解釋完全是跟後端的醫療綁在一起。 我覺得今天大家要釐清一件事情，就是前端的ACP到底是一個資訊提供跟權利告知教育性質的諮商服務，還是綁著後面的一定要簽署的AD，它是整個綁在一起還是分兩階段？因為現在大家認知不一樣，其實當時推動的，包括楊玉欣委員本人，他是當時推動這個病主法，他跟所有團體的認知就是前面的ACP是諮商性質，不是醫療診斷的行為，所以沒有必要一定要跟醫護緊緊的綁在一起，你可以開放讓更多有諮商專業的人進來做這件事情，如果他需要一些後面對於醫療的解釋，那也不是非常困難，就像你講的訓練，他理解之後一樣可以來執行諮商服務。 我覺得這件事情透過這次修法，大家也可以再次確認、澄清清楚，如果今天醫事司界定前面的ACP就是一定要綁後面，它是屬於醫療診斷的一環，所以一定要由醫護來執行不可，那大家就要重新界定、認知，要不然當時提案的楊玉欣委員和團體的看法恐怕跟你們看法是不一樣的，ACP前面就是諮商行為為主，不是醫療診斷，我覺得這件事情透過這次修法，大家就把它釐清清楚，這樣也很好。 劉司長越萍：我可以補充嗎？ 主席：可以。 王委員育敏：醫事司的解釋很重要。 主席：先請陳委員說完，再請司長。 陳委員菁徽：召委，我覺得我們可以辦一個考察，每一個委員就實際都去做一次ACP，因為我有去做過。它有分個人跟團體的，我們當然做團體的，每個人帶一、兩個家屬，這當然會牽涉到很多醫護人員，因為你在講解要不要給予這些營養的時候，會有很多人問你說如果沒有給，後面會怎麼樣？如果非醫療人員沒有經過training是回答不出來的，就連我都有點忘記什麼叫做「Minimally conscious state」，因為距離純基因學已經很遠了，這必須要專業人士告訴你有做跟沒有做這件事差在哪？後面會引發什麼樣的效應。它是講了一拖拉庫之後，包括心理諮商師也很重要，你還要再拿回家想，還要再來第二次，再來簽，它是給你充分的時間跟家人討論跟考量，所以我覺得比較麻煩的是，你沒辦法把非醫療人員訓練成可以回答每個處置有給或沒有給，最後的結果會怎樣。 蘇委員清泉：我想這是社福團體跟醫療團體，大家認知有點落差，因為你簽ACP之後，後面就牽扯到你現在去醫院，接下去的醫療是要面對的，所以社福團體想說這就只一個諮商而已，簽一簽只是一個諮商的性質、或一個意向書等等，所以我們不是說醫療這邊很本位主義，不是這樣的意思。 今天提出來這件事，我總算知道觀念差在哪裡，所以醫護人員很重要、很重要，那你要加上社工、心理諮商師，這我們都不反對。 健保開始給付是用3,000塊嘛？這3,000塊裡面就有包含醫師的診療費，如果沒有醫護人員在裡面，我覺得這費用差不多可能800、1,000元而已，是健保要付的啦！ACP很大的問題在於錢是很大incentive的誘因，如果免費，我跟你說馬上爆增，所以這是在經費上的問題，至於這兩方面的落差，大家還是要再凝聚共識。 你講考察是好的意見，我來排，不然由召委來排。 主席：誰來安排都沒關係，因為這是有其必要的。 司長你回應之前，我先補充一下你再一併補充。部長，也請你聽一下，我感覺是這樣，因為我曾跟部長說過，這也誠如陳委員剛剛所講的，他去諮商過，其實有一些比較專業的內容，有的記得起來，有的不一定記得起來，所以這個諮商提供者，基本上他要很專業，但是這個專業要如何叫做專業，他必須受到諮商完整的訓練，這個我們在辦法裡都有規範，醫師是要受訓幾個小時？社工是幾個小時？心理師是幾個小時？這部分在辦法裡都有明確規範，所以部長曾經跟我講過要做ACP的醫師不是任何一科的醫生都懂，不是大家都知道的，也不是大家都可以來解釋的。對，問題就來了嘛！所以不是只有醫生才能做這件事情，是要經過完整的受訓，你才知道到底要對諮商的對象要如何清楚說明簽署預立醫療決定書，未來會如何？會遇到什麼情況？這是要由專業去解釋說明清楚的，而不是設定一定由這個職業提供諮商服務的對象，就算你是這個職業但沒有完整受訓過，也是一樣不能成為提供諮商服務者，應該是這麼講吧！這在現行的法律跟辦法裡都有明確的規範。 第二件事情，剛剛聽司長做的一些回應，我還滿高興的，因為我看司長有正面朝向連結未來的長照3.0，長照3.0基本上就是要落實社區化及可近性。如果今年5月1日健保擴大給付ACP，受惠對象將近180萬人，這180萬不是王委員和我，或是蘇召委說的，那是你們經過詳細的評估，所以這個部分可以用健保去給付，現在問題來了，在5月1日開始增加180萬，可是1年才做二萬多，現在北市聯合醫院跟我們說排諮商要就算排一兩個月也排不到，慈濟醫院也說排不到，很多醫院都排不到。5月1日健保還沒開始給付擴大180萬時，這邊排要一兩個月、那邊排也一兩個月。我不曉得全國的情形怎麼樣？這個當然要請衛福部去做調查，因為之前在委員會詢答時，就有請衛福部去做相關的調查，再來跟委員做說明跟報告，這是第一個。坦白講，即便調查完之後，如果沒有5月1日擴大這180萬，我倒還沒有這麼擔心，但是現在就是有擴大到180萬的情況之下，要去排諮商就已經……沒有180萬就已經要等很久了，況且要再增加180萬，所以服務量能要如何去提升？所以今天才會想要透過病主法的修法，希望擴大服務的場域，其實這也是幫忙衛福部處理一些事情，由我們來發動……如果你們認為這是可行的，其實是很正向的。第二個是要做諮商的專業人員一定要focus在醫生，那如果是這樣，坦白講又違背部長跟我的對話，又不是每個醫生都可以做這件事情，對嘛！每科的醫生也不一定都可以做這件事情，因為就是要經過完整的受訓。好，不要說我拿部長來祭旗，這樣會不好意思，好不好？ 你們醫界的前輩臺北聯醫黃勝堅總院長也是認為ACP的執行關鍵在於ACP諮商人員是否受過良好訓練，而非醫師有必要參與。這不是我說的，這也是醫界的前輩說的，他是當院長的。所以如果一直要依照現有辦法，一定要醫師一定要怎樣、怎樣，再來坦白講蘇召委現在也是在執業中，不好意思！我是有問過診所的醫生為什麼不去受訓？醫生也是要受訓4小時，社工和心理師是6至11小時，對不對？為什麼不來協助執行ACP？你知道他怎麼跟我說？他說光是病患看診就看到快流鼻血了，哪有這種美國時間搞這些。診所就有這樣的情形，像相關的區域醫院、地區醫院，即便它的場域弄得很漂亮、乾淨，就是諮商室弄的很棒，坦白講現在醫療這麼緊繃，抱歉！昨天才問，疫情又燃起，CDC的署長昨天在這邊答復委員會，6月底到8月初可能有將近……也是一樣的數據有180萬人確診，你要讓這些在相關醫療機構的醫護還要再做預立醫療諮商，這哪有可能？搞不出來啦！ 現在醫事司是自己設定2萬要變成4萬，對不對？這個也不是我們講的，是你們自己有規劃，我們當然是期待可以超過原有的規劃，看可不可以四萬再多一點，現在是替你煩惱你這邊不開，那邊也不弄，要如何2萬變4萬？而你又把健保給付擴大到180萬，不要說這部分擴大又不用再花錢趕快來做，結果卻連醫院的病患都要等半天，換成健保署為何沒有被挑戰？對不對？那是這樣子的啦！就整個脈動來認真思考，如果哪一個環節有問題，沒關係，我們大家可以很理性做討論，但如果我們這樣的思考跟修法的方向，基本上還是要讓病主法最終的目的可以有效的、有效率的持續進行，服務的量能提升，以及服務的場域擴大，然後連結長照未來3.0的社區化跟可近性，易變性可以連結更快，也讓更多人願意來接受專業的諮商訓練，之後來做諮商服務的對象，這不就是一個比較正向且可讓大家共同努力的事情，這樣不是更好嗎？好，以上簡單說明，謝謝。請司長回應，謝謝。 劉司長越萍：好，謝謝召委跟各位委員的詢問。我大概簡單分三點：第一點，我們希望擴大的量能其實是在基層，就如同我剛剛講的，基層參加的家醫計畫，其實已經都有受訓，只是就是變成了執行的部分。我們從今年度就有請專家針對這一段，有關「我知道可是不敢做」及如果做了會有什麼supporting這件事情，會利用增加supporting協助基層醫療院所來推動，因為他已經受完訓且資格已經在那。就很像拿到駕照可是不敢開車，不敢開車時要怎麼去處理，就是要有人實地來帶著做，所以今年我們的重點會在於，今年到明年的計畫就是希望能夠讓已經取到資格的基層醫師落實這一段。為什麼過去不做？我們瞭解到他其實還是會害怕，因為做了過去沒有從事的業務時還是會擔心做錯，所以還是處理最熟悉的業務就好，這個對自己而言最簡單。對於一些新知的追尋，其實對醫師原本在執行業務的時候，很怕接受新的東西會產生錯誤，我講的新的東西是指新的領域，而不是他原本領域裡面新的東西，這是不太一樣的層次，所以我們著重點在這邊。 第二點，其實好的ACP就算後來沒有簽成AD，經過適當的解釋其實是對後面在執行……假設當初走到ACP之後我不想簽AD，根據小型的一些研究就發現，前面好的諮商溝通，其實對於後面不管走的是安寧或者是病主方面，就是純粹照著AD，整個家屬、醫護人員或者是病人，對這件事情的認知度是高的，其實是可以減省一些後續最後一段我們在講的，本來是兩階段的溝通程序，第一個、做完ACP之後，要執行AD，對於意識清楚的，我們還需要做後續的溝通，然後在第二段的時候，其實可以節省更多所謂的行政溝通成本，所以我們才會覺得前面在一個系統裡面，如果是由第二段能夠把一些相關的細節講得很清楚，在現階段而言，我們覺得擴大場域由基層一起來協作是我們的方向。召委非常有仁慈的心，認為如果是這樣的話，醫院負荷會不會很大？針對這個重點，我們就得強調，我們希望兩萬擴大主要是從醫療基層來協作，以上。 主席：現在11點了，我們是不是休息一下？休息10分鐘，好不好？前面有幾個保留，是不是請行政機關再跟委員溝通一下？謝謝。 休息（11時） 繼續開會（11時13分） 主席：繼續開會。 剛剛討論到第九條，各位針對第九條還有沒有其他意見？ 王委員育敏：我再講一下。 主席：好，可以，因為現場只有你而已，慢慢講，沒關係。 王委員育敏：我建議醫事司回去整個盤點一下，因為現在團體講的，第一個就是量能不足，剛剛召委也講，其實等很久，所以這個部分一定要解決。因為你們已經要擴大了，所以這個一定要處理。第二個就是你們現在已經願意，讓場域可以放寬，但是人員、誰可以來做這件事情？你們現在還是沒有鬆動。我建議你們應該回去盤點，我剛剛一再強調ACP最重要的、需要的人員資格要件，到底符合的是哪些人？你們現在也有訓練，如果要說服提案委員不要再擴大，你要告訴我們，一個是現行的醫護量能非常足了，所以不需要其他專業，不必要、不需要有其他專業，自行再加進來做，一定要說服我們量能是足夠的。第二個就是為什麼他們不能做？為什麼不能？如果他同樣受過訓練，表示那個訓練無用嗎？還是在你們現行的訓練基礎上，他還需要再加什麼樣的訓練，讓他可以跟醫護一樣來進行，他也可以來做？第三個、到底ACP真正的本質為何？你們的看法跟當時提案委員及現在民團的看法有很大落差，到底界定在哪裡？如果諮商才是它的重點，我個人就會覺得沒有必要一定是以醫護為主體，那你就不尊重其他的諮商專業。如果諮商是它的本意，可能心理諮商人員會比醫護人員更強，因為那是他們的專業。如果那個過程是一個教育跟告知的過程，其實他們能發揮的功能真的不輸醫護人員。因為剛剛在場的委員有表達不同看法，你們也有不同的看法，但是我覺得這幾點應該要透過這次的修法釐清。 最後我要強調的是，在推動這件事情，大家不要有本位主義，要拋開自己本位主義的思考，我們只思考一件事情，既然病主法已經通過了，我們希望它可以落實實施。在執行的過程當中，現在遇到任何困難，我們都有責任一起來面對、處理，所以拋開本位的思考，更從預立遺囑的病人或使用者的觀點來思考事情，我想比較可以找到一些共識跟基礎。如果都要本位式的思考，有一些不合理的東西也會合理化，我覺得這樣就不合理，好不好？謝謝。 主席：謝謝王委員再次的建議跟提醒。 王委員育敏：我看我們兩個來決定就好了，很快就有共識了。 主席：請各位黨團先進，麻煩找回蘇上人，還有王上人。 王委員育敏：我們兩個提案委員很快有共識，也會很快處理。 主席：沒關係就等一下，這個時間點就再講一下。我剛剛看法規資料，「提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法」，當時就設定在醫療機構管理辦法。當時立法當然是這個樣子，真的還是尊重醫師的專業，但是當我們朝向這個方向的時候，我們還是會要求要做預立醫療照護諮商服務的提供者去受訓。這是基本條件，所以不管是哪一個科別的醫師，就是要經過受訓，社工師、心理師或社工人員必須要具備兩年以上的實務經驗，當時這個管理辦法是這樣訂，護理人員也一樣要具備兩年以上的實務經驗。諮商機構組成的團隊，醫師要一人，護理師要一人，心理師或社工師一人，就等於要三個人，三個人才能成立諮商團隊。這個就要請衛福部司長、部長去思考，為什麼服務的量能一直維持在這個階段、這個數額。當然你們現在有其他因應的辦法，期待今年可能可以提高到double，就4萬，我也樂觀其成。在這些全部通通不變動的情況之下，5月1號健保署又擴大ACP的給付對象高達180萬人，彼此一來一往，這樣的衝擊真的要請行政機關、主管機關來做一些思考跟因應。或許你們已經有很好的評估，我想擴大場域這個方向對衛福部醫事司應該沒有什麼大問題，但是這個服務的提供者是不是一樣要這個樣子？如果是這個樣子，即便有擴大場域，我剛剛私底下跟王委員在聊天提到，經過受訓的這些醫師還是相關的護理人員等要再跑到擴大的場域，其實我也會擔心現在醫療緊繃，他必須要去選擇，他如果要把他的病患顧好，怎麼還有多餘的時間再到擴大場域的地方提供諮商？這是一個現實的問題，針對這一點還是請你們再評估。以上補充。 王醫師來了。針對第九條，各位還有沒有意見要表達？請王委員。 王委員正旭：謝謝召委、謝謝主席。針對這一點，目前我們看到的是，量跟能還有質之間有沒有辦法能夠達到預期的目標。前幾天石署長有提到，希望能夠針對65歲以上有重大傷病，或是65歲以上有一些特殊狀況之下，可以提供健保署的健保費用，來讓ACP甚至是AD的成立都有更好的服務模式，這個大家都很期待。目前醫事司規劃出來希望量增加的部分，是要從之前已有成果的兩萬個擴充到四萬個，等於是增加兩倍，這對召委來講差了這麼多，到底相差這麼多的關鍵在哪裡？除了因為之前是以自費為主，看起來民眾的參與相對還要有那麼高的設定條件之下，所以執行的部分就無法達到當初病主法希望透過生命教育的過程，來落實每一個國民對於自己未來在做生命自主的決定。依照我們在量能擴充的部分，大家還是會相對想要去掌握由誰來執行能夠符合質的要求，而且希望能夠擴大量的部分。我相信大家對此都會有一些期待及一些想法，不過有一個部分還是要提醒，就是預立醫療決定還是希望能夠經由專業的團隊來做比較完整的決議模式，因為我們知道一個受過訓練的專才在執行ACP的說明裡面，要能夠很實際的讓參與的民眾知道他未來面臨生命的教育裡面，每一個面向會面臨哪一些的困難抉擇的時候，有一個好的專業團隊其實是非常重要的，有沒有實務經驗或者是受過訓練的專才，能不能讓未來所要面對的事情可以非常清楚的做好，包括正確性還有可行性，這是第一個要注意的地方。 再來我們也認同預立醫療決定其實跟醫療法或醫事法針對所有的醫療決策執行的部分都要透過同意，這個同意裡面就等於有一點附屬的醫療行為，這個醫療行為如果是存在而且是必要的話，未來如何讓參與者都能夠得到好的附屬醫療行為，這也是要非常注意的部分。 其實我們也知道目前除了醫師以外，護理人員真的非常缺乏，包括心理師、社工師等專才也急需再培養，我們希望如果未來能夠開放的話，能夠把這些人力都做完整的建構，在服務的量增加的同時，也讓質的部分可以兼顧。至於如何能夠兼顧到質，剛剛有提到除了受訓以外，讓民眾可以很放心地知道他的ACP跟他最後簽AD可能要去面對的問題，所以如果能夠把它規範成為這個團隊怎麼去組成，以前的團隊幾乎都是以醫院為主，現在如果我們也讓有這方面的經驗，或者是訓練過的基層醫療同仁，也能夠跟相關的團體或者是其他醫療專業人員共同來努力去連結好這樣的服務模式的話，我相信量的部分也可以具體的增加，才不會造成在服務的過程裡面，為了增加量而讓質的部分無法兼顧。所以我想在量能要增加的同時，也必須再讓醫事司或者是衛福部看能不能夠兼顧王育敏委員及召委的意見，希望能夠透過修法來改善並有效的執行。以上一些意見提供給召委參考。 主席：謝謝王委員。還有其他人要表達意見的嗎？沒有，那麼第九條要先保留還是要通過？ 劉司長越萍：建議保留。 主席：你剛剛都不講話，說要通過你就建議要保留。 劉司長越萍：嚇死了！ 王委員育敏：嚇到。 主席：對不起，最後我再補充剛剛王委員所講的，當然第九條等一下處理時是保留沒有錯，不過我還是要提供這個訊息，5月1號是擴大給付對象，其實去年7月就有給付的對象，當時為什麼會拖到7月？因為之前有爭點嘛！爭點的意思就是當時的健保署署長並不是現在的石署長，以前健保署認定ACP非屬醫療行為，所以健保就不給付非屬醫療行為，當時是這個樣子，對不對？現在除了王委員，部長應該也都有公開講過ACP確實就是諮商的一個範疇，它就不是醫療行為，如果要連動到未來它是一個醫療的行為，當然是簽訂預立醫療決定書之後，然後簽訂的對象未來確實有遇到第十四條的這五款，才會有這樣的情況發生，但是它是未來的事情，在諮商的過程裡面並不是，這很清楚，所以剛剛我特別又宣讀了我們訂的諮商管理相關辦法，當時是病主法通過之後，然後再授權給衛福部去訂這個管理辦法，這個管理辦法是當時那個情境訂下來的管理辦法，現在我們就是擔心量能的問題，不管是量或能都會導致我們擔憂的，所以才會想要來修了嘛！各位當然有不同面向的意見及實務上的經驗，就像也有人在講這樣可能會導致護理人力的崩壞，剛剛王委員有特別提到護理人力已經欠缺得這麼嚴重，政府也一直大力的挹注，要培植護理人力來提高整個護理的量能。相對我們希望擴大到獨立的護理所，其實獨立的護理所基本上一定是已經不在現有的醫療機構執業的護理人力，所以它不會排擠或衝突到現在醫療機構的護理人力，反而它是回歸到社區結合長照3.0，基本上是協助護理人力要去做諮商的分擔。我要表達的是目前醫療機構的護理人力已經很吃緊了，他如果再來協助做諮商，即便他有受過訓，坦白講也疲於奔命。我剛才說這裡也要顧、那裡也要顧，其實對他們來說都造成很大的壓力，加重他們的負擔，如果獨立護理所可以來做，以現在不是在醫療院所執業的這些護理人力剛好來做這件事情不是很棒嗎？這樣的面向再提供給各位參考。 第九條就先行保留。 接下來是第十條，請醫事司回應。 劉司長越萍：針對第十條，不管是王委員或者劉委員，其實相比舊有的條文是多了監護人的概念來處理意願人在意識昏迷或無法清楚表達的時候，他可以代理意願人表達醫療的意願。主要是監護人有意定監護人及法定監護人，會不會因為在文字上面的不明確，然後造成醫療人員在執行的時候必須承擔道德風險，所以我們的建議是針對監護人的部分，朝向當事人有相當自主能力表達的時候，自行指定監護人來處理，也就是在監護人的部分是意定監護人，這樣子可以避免後面的爭議。因為在執行端的部分，我們會覺得以這樣子法律比較明確性來做處理的話，對第一線人員產生的困擾會比較少，以上。 主席：好，請各位委員表示意見。 請王委員。 王委員正旭：我們這邊是新增，包括王委員跟召委是希望增加「或監護人」，現在問題就是在整體相關的法案裡面有沒有監護人，前後之間有沒有監護人相關的概念在裡面或者是定義在裡面，或者是需不需要特別針對監護人在做哪一些的權責來規定，如果有修正的話，那什麼是監護人，或者是他需要符合哪一些要件？這部分不知道相關的內容裡面需不需要再補強。 劉司長越萍：我補充一下，因為在整部法裡面的重點其實是在尊重病人的醫療自主權，所以在這個地方上面，在病主法這邊其實是相當強調醫療委任代理人來幫助這個意願人去做相關的醫療決定，然後也因為這樣，所以在監護人的部分其實並沒有明確的說監護人要做什麼，反而是之前在民法的部分，他會有一些可以再協助，可是因為監護人有兩種，所以我們會覺得在病人自主權利的狀況下面，我們會比較傾向其實他就是講清楚，這個就是我在狀況清楚的時候所指定的人，這個監護人其實可以來代替我行使一些相關的醫療決定，這樣的話其實在法規裡面會相對明確，以上。 王委員育敏：司長，你們是不是建議維持原條文？ 劉司長越萍：對。 王委員育敏：多一個人會比較複雜？ 劉司長越萍：多一個人其實是多一個衝突點。 主席：對不起，不是這樣，對於這個問題，司長應該不能只有針對監護人做答復，你看第十條原有條文跟現在修正之後不是只有增列第二項的監護人，包含原有的第二項是規定：「下列之人，除意願人之繼承人外，不得為醫療委任代理人：一、意願人之受遺贈人。二、意願人遺體或器官指定之受贈人。三、其他因意願人……」，我就念到這邊，這一項有三款，那我要表達的就是，應該是這麼講，就是在第十條裡面，意願人願意分享利益之人，通常都是他十分信任的人，從而意願人最希望委任其為醫療委任代理人，若先入為主認為此時必然有存在道德風險，所以使得意願人最為信任之人僅因於意願人死後將獲得一定利益，即遭排除於意願人得指定之列，導致未能尊重意願人之自主意願，這個是會造成一些相關的遺憾。 第二個，醫療委任代理人代理意願人表達拒絕LST或ANH之意願，需本於意願人之預立醫療決定，且以意願人經醫療團隊判定符合第十四條第一項所定的臨床條件作為前提，這個已經大大降低了潛在之道德風險，我們就不需要再加諸不必要的干涉或限制，所以是因為這樣才會說要來刪除現行的第二項，然後現行的第三項、第四項就依序來做移列。 最後，剛剛司長有特別提到監護人有兩種，就是民法成年的監護制度授權監護人可執行受監護宣告者在「護養療治」方面之醫療處置，但此類醫療處置並未涵蓋到LST與ANH相關之重大醫療決定，所以才會酌修現行的第三項，規定民法的監護人（意定的監護人或法定的監護人）亦具有相當於醫療委任代理人之職權，所以才會在醫療委任代理人後面增列監護人，是因為這樣才會增列這個部分，我做以上補充說明。 最後就是醫療機構或醫師針對醫療委任代理人之身分存疑時，現場請當事人出具身分證即可，這個情形不需要再去入法，所以把原有條文的最後一項剔除掉，也就是刪除掉。 所以我們第十條是變成刪除第二項跟最後一項，然後在第二項裡面規定「醫療委任代理人或監護人」，請司長再做一個回應好不好？ 劉司長越萍：謝謝召委的補充，在一開始沒有特別說明刪除原條文第二項的原因，是因為過去在立法的過程當中，老實講，在當初其實就已經有很多的辯證，怕會有道德風險，然後我們的立場是認為，到目前為止，我們其實很難評估那個風險到底降低了沒有，所以我們對於這部分才會建議維持原條文。然後最後一項就是醫療委任代理人處理醫療事務，應向醫療機構或醫師出具身分證明，這一段其實我們是尊重委員會的討論，因為這個程序的部分就如同今天在討論的過程當中，有些程序寫下去以後是很清楚的，會讓執行的人知道，就是應該是要讓我們知道你跟這個意願人之間的關係是什麼，有做這個程序，因為文字很清楚，所以那個動作到底要不要保留或刪除，我們會覺得原條文其實在執行上面沒有困難，以上。 主席：好，兩位王委員還有沒有其他意見？ 請王正旭委員。 王委員正旭：主席，如果是根據召委還有育敏委員所提出這個修訂的部分，其實也是有它的道理，就是把監護人納進來，又把其他可以刪減的部分做調整。不過司長在剛剛說明時也表示希望最後一項醫療委任代理人還是需要有一個比較好的、具體的處理方式，以避免在執行上的困擾。那其他的部分，我倒是覺得因為不得為醫療委任代理人裡面有這麼多款規定，相對來講，他的必要性也真的不高，因為這都一定是代表他跟那個利益相關其實並沒有那麼直接，所以如果能夠把這兩個再重整一下，就是把最後一項也保留，那其他部分就以劉委員跟育敏委員的版本，我是覺得大家可以再討論看看。 主席：好，那是不是就先保留？也請醫事司看文字上如何做一些調整，好，謝謝。 接續進行第十二條，請醫事司來做說明。 劉司長越萍：關於第十二條的部分，主要是有王委員跟劉委員的修正版本，第十二條在處理的其實是註記跟後面變更程序的部分，我們會覺得，因為當初在立法的過程當中，對變更程序寫得比較完備的目的其實重點是在於，如果後續有爭議的時候，因為已經就講了這個程序必須要完備之後才算嘛！所以如果後續有爭議的時候，其實對於醫護人員的保障相對是比較清楚的。如果是針對數位簽章的話，其實只要符合數位簽章的就不用法規特別去做處理，在這個地方一併說明，我們建議是不是可以維持現行條文，在一些執行細節部分，就請委員這邊做討論，以上。 主席：請王育敏委員。 王委員育敏：第十二條在實務上，原本已經簽署預立醫療，但是臨床決定要繼續治療，你們本來就會繼續治療，對不對？就是這樣子，只有原本預立醫療指定某些情況下要繼續治療，但臨床決定放棄治療者，就有符合這一條的意旨。如果站在尊重病患自主，這類意願人有明確提出書面表示停止治療，有沒有需要硬性要求病患要完成變更預立醫療決定程序？其實這一條主要的爭點是在這邊，有沒有需要規定他一定要完成變更預立醫療決定程序，才可以施行？因為事實上你們臨床還是會做一些決定，這個就是增加，你們是不是一定要這樣子？因為實務上你們本來就可以做，一定要硬性規定意願人完成變更預立醫療決定的程序嗎？有沒有什麼彈性的作法？原來就是應完成變更預立醫療決定之規定，現在修法是要把它刪除嗎？因為他好像也沒有違反你們現行實務的作法，刪除有沒有什麼問題？司長。 劉司長越萍：我這邊補充一下，我們很大的考量其實是因為這個動作，如果我原本說不要接受任何維生治療，卻接受維生治療，我們其實會給，因為死亡是一個不可逆的過程；如果今天我本來說要，然後改變決定說不要的這件事情，我們認為要把程序完備的原因是因為不要的這件事情可能後面會引起的爭議，一定會說那個過程到底完不完備，那個過程到底是什麼、怎麼決定。所以我們才會覺得在這一段、所謂的變更這件事情，特別是意思表示不一致的時候應該完成變更，把這個程序完備，這樣大家都很清楚到時候有爭議點的時候，其實就是把程序拿出來看，因為發生爭議的時候，其實大家的重點會是先有程序正義、程序完備，才討論實質內容的部分，所以我們才會覺得就程序保障的部分，步驟應該要做一個比較明確性的規定，讓大家好做依循，這其實是減少後續有爭議的時候產生的一些疑慮，以上補充。 主席：請王委員。 王委員正旭：針對這一條，因為後面再增加透過網路版預立醫療決定書應經預立醫療照護諮商提供機構數位簽章以符合第九條第一項第一款之核章證明規定，現行制度上有沒有執行上的問題？因為如果是一個新增的處理模式的話，我們現行制度有沒有辦法符合這樣的要求？請問醫事司。 劉司長越萍：因為現行制度在簽署的時候，有些醫院是用紙本，可是更多醫院其實是朝數位轉型，所以寫不寫這個東西在程序部分其實差別並不大，所以我們才會覺得第十二條的爭點可能會是在變更時的程序，到底要不要把它完備，我們的爭點會在這邊，以上。因為現在照數位簽章法已經通過了，所以只要是電子的其實有相關法規可以遵循，我們會覺得加不加其實現行實務上面都可以運作，爭點會在於變更程序的這一段，原條文第三項的部分，我們建議還是保留，避免以後的爭議，以上。 王委員育敏：司長，我再請教一下，你們在實務上面，意願人明確提出書面表示停止治療，他要停止治療還要再提一個書面，對不對？已經有書面了，既然他已經有提出書面，你現在還要求他要回過頭去、硬性規定要完成變更預立醫療決定的程序，這個是什麼？書面不就是一個確認嗎？ 劉司長越萍：註記。 王委員育敏：你這樣變成是雙重，你要再把它註記回來，還是什麼？ 劉司長越萍：對，註記在全民健保卡裡面，因為這件事情註記在全民健保卡上面，是全部的人統統都知道，你去任何一個醫療機構，插卡之後就可以知道這個人到底有沒有，如果今天只有書面沒有完成健保卡註記的話，其實會變成這一張紙本、這個書面只能夠在特定機構這邊知道，因為你要拿著這個全部跑的狀況，你會發現病人自主法裡面在講的整個程序完備，他就必須符合，光預立這件事情就需要完成健保卡註記，所以是程序完備的問題。 王委員育敏：就是不要讓他做兩次，他已經要簽一次書面了，你們以這個書面為依據，後續你們這樣有沒有什麼問題？因為我在想他們現在可能不想增加這一個硬性規定，叫他再去更改那個程序，這個要由誰執行，一定要由意願人，對不對？ 劉司長越萍：意願人發動，發動之後在醫療機構這邊，其實他已經做完，就是跟醫療機構講我今天的決定已經改變，改變之後就由醫療機構用掃描的電子檔存到我們的資料庫，然後再交換到健保署那邊去做註記，以這樣的方式。因為中間會不會有時間差，可能會發生什麼問題，所以生效這件事情是註記完成才算生效，以這樣子的概念來處理，把程序的每一個動作講清楚，如果發生疑義的時候，我們至少就可以知道那個程序現在到哪一步，他還沒有完備，大家在討論有爭議時的重點，其實老實講法律攻防戰的時候就會在程序，因為現在的要件一定要在健保卡註記完成才算整個預立醫療決定的完成，所以在執行上面，我們覺得刪掉之後可能會產生困擾，以上。 王委員育敏：但是你們現在執行的時間差有很大嗎？因為現在都已經是透過電腦，這個應該是在一個很快速的時間吧，會有因為時間落差，他都已經簽完了書面，然後那個註記還沒有完成而衍生的爭議嗎？ 劉司長越萍：大概3天。 王委員育敏：那麼久！不是都用電腦在跑嗎？ 劉司長越萍：對，可是醫院這邊在做處理到我們轉成健保卡註記，我記得是3天，這個部分我再確認一下，因為去年我再確認這個流程的時候，我記得是3天。 王委員育敏：這個時間有沒有可能再縮短，因為現在都不是電腦化了，怎麼會跑3天？除非你中間還有經過人工，為什麼會這麼的緩慢？只要上傳…… 劉司長越萍：這個我再確認，因為我記得我去年在釐清這個流程的時候，我腦袋裡面記得的那個數字是3天。 王委員育敏：因為它不是用人工，如果都是用電腦處理…… 劉司長越萍：它中間需要有一些人工的處理，那時候因為這個原因，所以我們還有特別說可不可以再加強一些行政流程…… 王委員育敏：對啊！為什麼會這麼繁複？ 劉司長越萍：這個部分容我再確認，因為我記得它就有3天的落差，所以那時候才會在程序的部分講得比較清楚，可是實際上面時間差的部分，容我再做處理。可是我要講的是說在法律程序…… 王委員育敏：你是要程序完備，是基於完備。 劉司長越萍：對，我們的重點是完備。 王委員育敏：好，了解，但是我覺得那個時間差如果三天真的太久，好不好？現在都什麼時代了？如果又是透過電腦處理的。 主席：請王正旭委員。 王委員正旭：我可不可以再提一個，針對剛剛講的程序的過程，看起來如果是透過好的程序，相對未來出現這些爭點、爭議的時候，大家就比較沒有問題嘛，不過在實務上，如果是突然的，他還來不及更改完成希望預立醫囑的內容，而用口頭來表示，書面程序還沒有完成，那時候怎麼辦？在實務上，不曉得醫事司這邊，針對這種口頭表示想要更改內容的需求，處理起來會發生什麼困境？ 劉司長越萍：兩個狀況，就如同我剛剛跟王委員講的，就是如果今天要改成接受，其實就繼續維持，因為死亡是不可逆的，所以就是可以維生的這一段，大家都同意，問題不大，你今天說不要的這件事情，可能連動到的就是死亡，順利的話，就是大家都安心、很安詳，可是不順利的話，後面會產生爭議，所以才會在之前的法規裡面的程序，這件事情就會是最低標準，到時候攻防戰的時候可以站得住底線的一個最基本的要求，也因為這樣，才會說我們對於第十二條的部分，其實concern的會是程序的問題。 主席：我試著這麼講，剛剛這樣聽司長講，基本上就是在這個數位時代，其實朝向這個方向做是沒有多大問題，在法律的條文就不用又增列這些文字，但是剛剛我聽你答復王育敏委員的說法，為什麼這個要弄到三天？這就不叫做數位了啊，這是其一。 再來就是，你要完成預立醫療決定書，簽署完之後，是不是還要再到醫療機構去做相關的掃描？ 劉司長越萍：不用，基本上是醫療機構在那邊就處理完，它要把這個相關的紀錄丟到我們雲端的資料庫裡面，我們資料庫裡面就會轉到健保卡去做註記。另外我得講一下，健保卡現在的註記，因為健保卡已經20年，健保卡都是舊的卡，所以它的晶片容量是小的，也就是說今天所謂的註記，所註記的是我有沒有簽、Yes or No，可是我簽的內容到底是什麼的這件事情，就要去我們的資料庫抓。所以我去年認知到的就是，這一段整個數位化程序，其實有一個是前端的鑰匙部分，只能夠註記Yes or No，因為目前健保卡沒辦法註記，我記得最後好像是不到10個byte的容量就被病主法的註記吃掉了，所以健保署在推動的時候用的是我們的app去做處理，因此現今有一些東西是受到原本infrastructure的限制。以上。 主席：我再試著這樣講，司長，你聽看看，第一個，我們是強調數位，這個修正條文是說經預立醫療照護諮商提供機構數位簽章以符合第九條第一項第一款之核章證明規定。這個其實就一直在簡化，也追求速度，應該是講簡便啦。再來，你剛剛有擔心的一點就是變更，我們比較擔心的是變更，因為原有條文裡面是有提到前項變更預立醫療決定之程序由中央主管機關公告之，上一項是應完成變更預立醫療決定，第三項是經註記於全民健康保險憑證之預立醫療決定，與意願人臨床醫療過程中書面明示之意思表示不一致時，應完成變更預立醫療決定。我們現在是不是可以來到第八條第一項，其實你要去變更，第八條裡面就有規劃，具行為能力之人，得為預立醫療決定，並得隨時以書面撤回或變更之，所以這邊就規劃了嘛。 劉司長越萍：對。我補充一下，第八條其實是都可以開始發動這個，我為什麼特別記得三天的原因是從發動到完成，我印象裡面有三天的lag，所以我剛剛回王育敏委員的時候，才會說為什麼會有中間的這個時間差，這個容我再去了解，因為我去年在處理這段的時候，有針對可不可以再加強效率的部分有做過一些主持，所以我直接很清楚地知道有三天的lag，然後大家對於到底為什麼會有三天的lag，有沒有一些效率或是實際上的問題，這部分容我再做一些釐清，三天這件事情我印象記得很清楚，那時候我也嚇一跳，我知道中間是有一些infrastructure的關係，現在我講不清楚，因為我有點忘記了。 可是剛剛召委這邊在講的，第八條是發動都沒有問題，到正式成立的這個程序，我們擔心的是程序不完備的時候，後面第一線的醫護人員其實壓力很大，而假設今天中間的時間差是零時差，這樣我就覺得問題不大，所以委員今天在講的，其實我覺得我們應該是同樣的立場，希望能夠解決問題，就是給醫護人員或病人更有效的數位服務。以上。 主席：好。其實是要簡便、提高速度而已，像以前報稅都要臨櫃，這應該都是可以改善、改進啦；至於變更的部分，因為第八條第一項就已經有規範了，其實不是問題。我們先保留，再請司長這邊再做一些了解跟確認。 接下來第十四條，請醫事司來做說明。 劉司長越萍：第十四條的部分是王委員跟劉委員這邊，我們會覺得如果要新增第三款的永久最低意識狀態，我們大概有跟一些醫界神經科等等的專家做過一些討論，大家其實擔心的是，如果照現行的制度，其實是兩位醫師來做確認，在流程上面再新增這一塊的話，可能會比較沒有疑義，只是在第一項又有一個書面明示表示的時候就可以去做，當這個程序不完備時，可能會造成第一線人員執行上的壓力，這是我們的第一個意見。 第二個意見，我剛剛有稍微講了一下，新增永久最低意識狀態，如果透過原本兩個相關專科醫師，而且經過緩和醫療團隊的確認，這樣的程序部分，相關第一線人員，包括神經科醫師他們就覺得這在執行上面應該是比較沒有問題。大家現在的問題是，在法條裡面如果很明確寫了一個醫療機構或醫師對於前開診斷或照會義務不得無故拒絕的這件事情，大家會覺得如果增加這個部分，壓力會很大，在這一塊的執行上會有問題。 最後一個部分，兩個委員都有新增了不負刑事、行政與民事責任的部分，我們會覺得，在現在的法制裡面，我們已經很明確地講不負刑事跟行政責任，然後民事這邊的話，我們會建議維持原本的，這樣對我們第一線醫療人員或病人而言其實都相對有保障，因為我們這邊講的民事其實是故意或重大過失有違反病人預立醫療決定者，以這樣子的概念，我們會覺得這其實對醫病雙方都算是一個比較中立的立法，以上。 主席：好，各位委員請表示意見，請王正旭委員，再來換蘇清泉召委。 王委員正旭：有關於新增第一項第三款，就是要不要永久植物人狀態或永久最低意識狀態，後面又追加，如果有這樣的需求，要照會兩位神經專科醫師來進行評估，但如果一間醫院沒有兩位精神專科醫師可能會碰到困擾。另外，我們又規定醫療機構或醫師對於前開診斷或照會的義務不得無故拒絕，他們如果來看了，當意見不一致的時候，處理上可能會面臨如何去判斷永久最低意識狀態的問題。其實要判定一個人在變化的時候是不是會處在「永久」，這兩個字就讓神經專科醫師有時候會擔心，他要怎麼保證一個人將來不會有什麼變化，而且這需要兩位，但有的醫院根本沒有兩位神經內科醫師，那要怎麼來協助判斷？如果有其他規範就依照其他規範，然後在執行上如果意見不一致的話，要怎麼來判定屬於永久最低意識狀態？以上。 主席：請蘇召委。 蘇委員清泉：一般我們在做腦死判定，譬如說要器官移植等等，那是由神經內科或神經外科兩個判定之後，經過8小時或12個小時再判定一次，這就是大家互相可以做最精密的確認，因為這個不是在開玩笑，所以關於這個最低意識狀態，醫事司希望不要改，我建議再討論、再來討論啦！好不好？主席，再來討論、再討論啦。 主席：還有其他委員要表示意見嗎？ 關於剛剛王委員講的，原有的條文可能要看一下，因為原有條文就是規定「前項各款應由二位……醫師」，這是原有的條文，不是這次修正的，這報告一下，而原有條文是規定「並經緩和醫療團隊至少二次照會確認」，這次反而把這個二次拿掉了，是這樣，如果以王委員跟我的修正動議條文對照來看，所以「二位具相關專科醫師資格之醫師」原則上是沒有變動的。 再來，第三款是增加「或最低意識狀態」，原有的第三款是「永久植物人」，這沒有變，改為「永久植物人狀態或最低意識狀態」。各位都是醫界先進應該很清楚，意識嚴重受損的病人中有一種是比較特殊的族群，他非處在重度昏迷、亦非維持植物人狀態，這在醫學上被稱為最低意識狀態。所以建議增列「或最低意識狀態」，就請各位醫界的先進來做判定，好不好？ 其他的應該就是剛剛司長最後有提到，原有是寫「前項情形，醫療機構或醫師應告知病人或關係人……負刑事與行政責任；因此所生之損害……」，現在把它修正為「醫療機構或醫師依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養，不負刑事、行政與民事責任」，依我看來是這樣，關於我跟王委員提的這個修正動議，這在修最後一項，基本上比較符合預立醫療決定的前後，應該是這麼講，而剛剛司長有表達意見，我是覺得都可以討論啦。 第一項我剛剛沒有講到，請王委員、王醫師還有蘇召委、陳醫師看一下第一項「或臨床醫療過程中書面明示之意思表示」，第一項裡面原本是…… 劉司長越萍：我補充一下。 主席：好，請說。 劉司長越萍：關於王委員及召委的建議，其實前半段就是已經完成預立醫療決定的、已經完成的，然後今天兩個委員這邊提的版本增加了一個樣態：他還沒完成，可是他書面表達。我的理解應該沒錯，就是書面表達分兩種狀況，一個是已經完成的，第二個是有書面表達，可是程序還沒有完成的，而我們在這一段就會擔心臨床執行上的困擾，會增加糾紛。所以我們才覺得第一段的部分，前半段的文字是不是照我們現行的條文？這是部裡面的想法，以上。我這樣補充應該沒有理解錯兩位委員的意思，以上。 主席：不是，司長，第一項是在講完成預立醫療決定者，不是分作兩個，一個是有預立醫療決定者，另外一個還沒有，不是這樣喔。「病人符合下列臨床條件之一，且有預立醫療決定者，醫療機構或醫師得依其預立醫療決定或臨床醫療過程中書面明示之意思表示終止……」這裡規範很明確是已經完成預立醫療決定的。 王委員正旭：我了解召委的意思，假設他已經完成程序就沒問題，但現在他還沒有完成程序的，就像剛剛司長所提到，在還沒有完成程序之前，事實上他已經有書面明示他想要怎麼做了，雖然程序上不完成，可是他已經表達，而且是用書面的方式來表達。但現在的困擾就是，這個書面到時候要從哪裡可以做非常完整的呈現，而且可以當作未來給任何醫生的參考？ 王委員育敏：但是司長剛剛前面不是說，其實實務上就是有書面這一項。 劉司長越萍：整個完備的話，第一個是書面，第二個是要完成那個註記。 王委員育敏：這就是我們前面在討論的。 劉司長越萍：對！因為這包含幾個動作…… 王委員育敏：所以你的意思是，現在還是沒有辦法接受，即使已經是書面明示，你還是沒有辦法去執行，你一定還是要等到那個註記完成才可以？ 劉司長越萍：對…… 王委員育敏：我覺得這個的解套方式就是，你要縮短書面明示及完成註記，如果這個也達成的話，這部分根本都不是問題。 劉司長越萍：對。 王委員育敏：現在就是因為你們實務上的狀況，你剛剛說可能長達3天，你知道當一個病人很痛苦，3天那是每分每秒！所以我覺得解方就是你們回去討論，我不知道你們現在到底卡在哪裡，假設當書面完成，幾乎是同步、無縫接軌的註記也完成，修法也不用這樣修了，就是你可以在最快速的時間處理，其實當他意思表示的時候，已經完備了整個程序，你照做就對了，不會有那個時間差。我覺得現在提出來，就是因為你從書面到註記，中間搞不好不只三天，他們才會這樣講，就是中間拖太久，病人此時此刻已經那麼痛苦了，每分每秒他也表達他可以不需要，但是實務上就是沒有辦法操作。只要你們可以解決，書面表示跟你的註記完成，幾乎是可以縮短，你可能是在一個小時或者是半小時之內，沒這個問題啊！你知道嗎？就是病人的意思表示還是滿重要的，但現在醫事司的爭點是說，當他的意思表示最後在全民健保那個註記沒有完成的時候，你們怕程序不完備，將來可能有官司什麼的，會有問題。 我覺得現在最好的處理就是你讓他完成，因為病主法的精神本來就是尊重病人的意願，他此時此刻的意願，所以看這個有沒有解啦，有解我覺得這個都不是問題。基本上，你還是尊重他的意願嘛，其實就是這樣，但是你現在是擔心將來有一些程序不完備的問題，所以你在等全民健保註記走的行政時間，我覺得這個應該是可以克服的，你們不是有很強大的資訊處？衛福部的資訊處很強大啊，把它處理好，無縫接軌，什麼問題都沒有，你也不會有行政程序的困擾，好不好？ 陳委員菁徽：對，因為現在臨床上如果我們遇到還沒有做ACP的，就必須要一樣一樣簽，其實病人還是可以自主表達，只是你要分成好多細項，有點麻煩，很多樣要分別做表達。所以王委員的意思應該是希望讓他在比較快速的時間內完成ACP，是否可行？ 劉司長越萍：容我們研議一下，我的印象裡面就是三天的時間，容我們有時間稍微整理一下，看看怎麼去改善這一段。 王委員育敏：就是那個時間差嘛，你如果沒有時間差，根本不用特別去註明。 然後它後面原本增加的，其實是要免除醫師的責任，但是你們的意思是說不用再講，維持原條文反而是最能保障醫病關係的。 劉司長越萍：對，因為這樣…… 王委員育敏：那這樣子應該是尊重，就是如果就實務現場，對你們更有利的，那就不用再增加，它原本的立意是好意，就是怕大家壓力很大。 主席：抱歉，現在怎麼樣？ 王委員育敏：主席，就先保留，我叫他們去研究那個時間差，如果時間差可以解決，他們應該可以同意這個不是太大的問題，因為他簽書面的當下，他們全民健保也幾乎可以馬上就完成註記，同意就可以執行。 主席：好。 王委員育敏：如果它時間差可以處理的話，好不好？那跟前面的有關係，讓他們再回去研究一下。 主席：好，先保留。 接下來是第十五條。 劉司長越萍：第十五條我們的意見是，因為有3個委員的版本，邱委員的版本我就不提，主要是因為跟前面的第四款有關係，然後他其他的文字沒有動。主要是王委員跟劉委員這邊特別強調醫囑，我們覺得執行的時候，在臨床實務上其實已經是依照醫囑來執行，所以這個必要性的部分，就提請委員討論，我們尊重委員會的決定，因為實務上所有的執行都必需要有醫囑。以上。 主席：好，請委員表示意見。 王委員育敏：如果沒意見就照召委的版本通過。 主席：好，各位有沒有意見？如果沒有…… 王委員正旭：我稍微說明一下。 主席：好，王委員有意見，請說。 王委員正旭：這個就是要不要再加「透過醫囑執行其預立醫療決定前」，因為在實務上通常我們要做什麼事情都會下個醫囑，就是你要打點滴，要打什麼樣的點滴，醫師就會在他的這個需求上面做必要的處理，所以到底要不要再追加這幾個字？其實加了也沒什麼不好，只是在執行上好像不加也沒有什麼問題。 主席：好，謝謝王委員的開示。 王委員育敏：他們沒意見啦，就照召委的版本。 主席：好，可以嗎？如果沒有意見，就照劉建國委員的提案修正後通過。 王委員育敏：好。 主席：這樣總算有兩條了。 陳委員菁徽：通過一條？ 主席：兩條，所以謝謝。 王委員育敏：唯二。 主席：對，唯二。 王委員育敏：大家辛苦了！ 主席：感謝各位玉成，部長眼睛都亮了！ 接下來新增第十六條之一，請醫事司說明一下。 劉司長越萍：好，謝謝。其實這邊主要是因為擴大之後的預算經費，我們必須再做詳細的估算，因為我們從今年5月1號又重新做了擴大，再加上明年度長照3.0的部分其實也會再做一些處理，所以在這個地方的話，我們是不是請委員能夠支持維持現行條文，不做修正？也就是以不新增為原則，謝謝。 王委員育敏：維持現行條文？我請教一下司長，如果維持現行條文的話，你現在新增的這些預算，就是要用全民健保，對不對？ 劉司長越萍：還有長照3.0的部分，我們會來做…… 王委員育敏：它也沒有在這裡啊！ 劉司長越萍：對，所以我們才會覺得不新增這個條文，維持現行條文，基本上就是以不新增第十六條之一的方向來做處理，因為其實整體一些需要的費用、經費，以長照3.0來講的話，在協作的部分，初步的規劃會針對失智的病人，也因為這樣我們才覺得整個要去做處理的時候，它需要不同的對象，然後經費來源到底是什麼，因為完全靠健保這邊的話，我們自己也覺得還是有一些使用上的限制。 王委員育敏：那都把它寫進來啊！ 劉司長越萍：因為我們規模預算會還沒有辦法去講得那麼詳細，所以我們建議不新增這個條文。以上。 王委員育敏：因為從前面討論到現在，如果要擴大，有一個最基本的問題，就是錢從哪裡來，我們在訂任何法案的時候，事實上大概都會把這個預算的來源講清楚，講清楚有一個好處，就是讓你們也有依據去跟主計要錢，說就是要從這裡、這裡來，依法你就要編列，不講的話，壞處就是到時候都沒人要認，也沒有人要出錢，就是在原地打轉。你們喊說要擴大，但到時候就說因為沒有錢，缺乏經費，所以喊4萬，可能最後只有做2萬5,000，因為欠錢。 所以關於預算，如果我們前面是希望ACP的量能提高、擴大，就不能迴避預算這件事情，一定是要有來源，所以這個部分可能還是要討論一下，就是將來如果不是只有全民健保支付，還有剛剛司長講的長照3.0，這樣子夠不夠？可能你們要算一個數字給委員看，說全民健保可以負擔多少的服務量能，譬如大概多少人，然後你的長照要多少人，我覺得我們才可以比較具體來討論這件事情，我們才知道你這樣的說法（你說你要服務4萬人），有沒有4萬人的錢？如果沒有，那就是空的，所以這個部分是不是拜託醫事司估算出來，以現行的全民健保加長照3.0，你要服務多少的人口，確保這個經費是有的，我覺得預算來源還是要討論一下。 陳委員菁徽：我也是希望醫事司可以針對剛剛講的那幾種criteria看可不可以跑出一個統計，這樣子我們可以給主計處去確認到底夠不夠，醫事人員也比較可以判斷會不會影響到他們原本的公務預算或者是健保這樣子。 主席：請王委員，謝謝。 王委員正旭：當然要做任何事情都一定要有錢嘛，不然就是會比較辛苦，甚至是無法執行。不過，如果依照這個新的版本，包括育敏委員或者是召委所提出來希望能夠動支的這些預算裡面看起來又分了兩部分，一部分是在做ACP，一部分在做AD。我們也一直希望能夠釐清到底ACP算不算是一個醫療行為或者是附屬醫療行為，如果它比較不像附屬醫療行為或醫療行為的時候，當然用健保給付可能會受到不同想法的一些討論；如果說它不是一個附屬醫療行為或者是相關行為的話，那ACP到底應該怎麼編預算？這邊提到說是不是透過中央主管機關來做一些因應，因為依照目前的方式，我們現在是把這個費用變成是一包，將來ACP跟AD這兩個流程，如果這是一個生命教育最後要做成決定的話，這兩個費用應該怎麼處理？如果用這個方向來處理的話，我不知道醫事司有沒有規劃，並且未來在編預算可不可以做哪一些的統籌？以上。 劉司長越萍：我先很誠實地跟王委員回應，其實照我們原本的估算，初步的規劃是按照醫療團隊以醫師為主體帶領其他的團隊去估算的。然後兩位王委員，剛剛王正旭委員講的跟之前王育敏委員講的擴大這件事情，我得承認我們還要一點時間來做一些估算啦，以上。 主席：如果你要朝向擴大，基本上這個估算時間其實現在就可以算出來了啦！我為什麼這麼說？因為現在健保給付是針對病人的部分嘛，我們也希望可以擴大到健康的族群，但是你一年要擴大多少其實我們可以抓出來啦，也不可能全部都算進去嘛！所以你的2萬變4萬其來有自，那你要不要在公務預算裡面編列，鼓勵健康的人也來做ACP進而簽AD？不然有些人聽到2,500到3,000，他就想說不然過一陣子再說、晚一點再說，所以連健康的人想要來接受諮商他都會「頓蹬」，所以你們要不要朝向鼓勵，就是從2萬變4萬這樣一個出發來做思考嘛！這個2萬、4萬應該基本上也是有包括健康的，對不對？ 劉司長越萍：有。 主席：健康者目前來講就是要自己去支付嘛，而病人的部分是5月1號再擴大的180萬，含以前這個，這樣應該就處理不太完了啦！現在是說你公務預算裡面有要再來處理健康的這個部分嗎？每年差不多有多少人的量能？鼓勵的性質這樣啦！ 劉司長越萍：謝謝委員，我們concern的其實是整個團隊的成本啦…… 主席：對呀！ 劉司長越萍：通常在編列預算的時候，成本這件事情的考量還是得做重新的估算，因為跟我們之前預估的醫療團隊這個地方上面會有落差，至於對於人員估算的部分也謝謝委員的指導，因為2萬到4萬我們是比較有把握的，然後再擴大的部分，誠如今天的討論，從早上9點到現在，其實大家都希望能夠有多一點的參與，把這個觀念能夠做更快速的建立跟推廣，所以部裡面的態度跟方向跟委員其實是一致的，以上。 主席：所以這個是有連動的關係啦，服務的提供者如果沒有去做一些修正，現在就算有錢，這裡也沒辦法做，簡單說是這樣啦！所以這就是大家要有共識啦，觀念上要趨於一致，所以這個基本上就不再討論，保留，是不是這樣？好，謝謝。 已經進入到最終的第十七條。 劉司長越萍：第十七條我們建議是保留啦，因為第十四條跟第十六條保留，第十五條過了，第十七條是在講第十四條、第十六條，如果我們前面保留的話，我會建議第十七條保留，然後前面兩條處理完之後，這條大概我們也沒有相對太多的意見，主要是前面的關係，以上。 主席：你說明完了？那我補充一下後再請各位表示意見，因為在左邊你們的意見是建議照委員王育敏等18人、劉建國等16人提案通過？ 劉司長越萍：頭先是建議啦，可是因為後來想到前面有保留…… 主席：好啦，就先保留好了，保留。 我們第一輪完成了，好，我們就接續第二輪，好不好？很快啦！第二輪更快。 陳委員菁徽：但是他們好多都還說要回去開會討論？ 主席：我知道啦，所以意思就是第二輪根本就不會有任何條文有再討論的空間就對了？你的意思已經設定這樣？如果是這樣當然…… 陳委員菁徽：剛剛保留的都是他說要回去研究啊！ 主席：沒有全部都要研究啦！好啦，休息3分鐘，好不好？整理一下看能不能溝通幾條，如果還是不行我們就這樣，好，OK，可以走就走，不能走就再看怎麼處理嘛，沒有意見吧？ 休息（12時28分） 繼續開會（12時30分） 主席：我們再延3分鐘。 休息（12時30分） 繼續開會（12時36分） 主席：繼續開會。 進行第二輪之前是不是先宣讀第五條的修正？還是要到第五條修正時再講？ 劉司長越萍：第五條？ 主席：對，就第五條時再講嘛！ 劉司長越萍：對。 王委員育敏：他們現在也只有第五條。 主席：我知道。不然第五條修正先宣讀一下好不好？ 劉司長越萍：好，我就整條唸，第五條我們建議的條文就是「病人就診時，醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式，將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知本人。病人未明示反對時，亦得告知其關係人。」「病人為無行為能力人、限制行為能力人、受監護宣告或輔助宣告之人，醫療機構或醫師應以適當方式告知本人及其關係人。」 我們特別修正的地方是「受監護宣告或輔助宣告」，以這樣的概念去含括之前我們覺得法律不明確性的部分，以上說明我們建議的版本，謝謝。 主席：好，所以第五條就以王育敏委員跟劉建國委員的修正動議再修正通過。 我們這次的修正條文第三條已經通過。 第四條保留，各位委員，有沒有其他意見？還是還有解決的空間？我們就保留。 第五條剛剛已經有宣告了，就是照王育敏委員跟劉建國委員的修正動議再修正後通過。 第六條先保留。 第八條保留，各位有沒有其他意見？醫事司，怎麼樣？保留嘛！ 劉司長越萍：第八條我們建議保留。 主席：好，委員的意見也是保留，第八條保留。 第九條各位的意見？ 陳委員菁徽：保留。 主席：第九條保留。 第十條各位的意見？ 劉司長越萍：我們建議保留。 主席：醫事司建議保留，各位委員，有沒有意見？ 王委員正旭：保留。 主席：好，第十條保留。 第十二條各位的意見？ 劉司長越萍：我們建議保留。 主席：好，各位有沒有其他意見？ 王委員正旭：建議保留。 主席：好，謝謝。 第十四條各位的意見？ 劉司長越萍：第十四條我們建議保留。 主席：醫事司建議保留，各位委員，有沒有其他意見？ 王委員正旭：建議保留。 主席：好，那就保留 第十五條已經通過了。 新增第十六條之一各位的意見？ 劉司長越萍：建議保留。 主席：好，各位有沒有其他意見？沒有意見，新增第十六條之一就保留。 第十七條各位的意見？ 劉司長越萍：建議保留。 主席：好，各位有沒有其他意見？沒有意見，第十七條保留。 作以下決議：「病人自主權利法部分條文修正草案」計5案，另擇期繼續審查。 現在要繼續審查「兒童托育服務法草案」計16案，本次會議有分兩天舉行，昨天已就16個提案宣讀一部分條文內容，請議事人員自行政院提案第二十一條條文接續宣讀。 宣讀之前，我們先讓大家用餐，休息到1點20分，1點20分繼續開會。 我們現在重新宣告：我們就不休息，請議事人員宣讀條文，其他人可以用餐。